En réponse à: reflux gastro-oesphagien posté par Manoucheka day le 24 Juillet 2000

Manoucheka,
Le reflux gastro-oesophagien est souvent difficile à traiter.
Nous vous transmettons notre façon de traiter le RGO:

1) Buts

Soulager les symptômes, cicatriser les lésions et éviter ainsi récidives et complications.

2) Moyens

Les mesures hygiéno-diététiques sont astreignantes et difficiles à suivre au long cours mais pourtant essentielles:

- surélévation de la tête du lit

- éviter les postures entraînant le reflux (anteflexion, décubitus dès la fin du repas)

- les vêtements trop serrés doivent être proscrits

- les aliments diminuant le tonus du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur de l'oesophage (chocolat, graisses, alcool, menthe...) sont à éviter, ainsi que la consommation de tabac et d'alcool. Les repas trop abondants sont proscrits. En cas de surcharge pondérale, un régime hypo-calorique est prescrit.

- les médicaments interférant avec la motricité oesophagienne sont interdits (anticholinergiques, anticalciques, diazépam, nitrés, théophylline, progestérone, -bloquants..). Par contre, les bronchodilatateurs aux doses utilisées dans l'asthme n'ont pas d'effet aggravant. Les Anti-inflammatoires non stéroidiens sont bien entendu contre-indiquées. Les parasympathicomimétiques augmentent la sécrétion de liquide gastrique et augmentent aussi la pression de repos du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur de l'oesophage .

Les antiacides et alginates ont un effet protecteur local lors des épisodes de reflux, les uns par tamponnement de l'acidité gastrique, les autres par surnagement dans le liquide gastrique. L'effet antalgique est majeur alors que les effets sur l'oesophagite n'ont jamais été prouvés. Des prises répétées, post-prandiales et à la demande sont indispensables. Mentionnons qu'il n'existe pas de traitement contre le reflux alcalin.

Les antisécrétoires se proposent de réduire la sécrétion acide:

- Les anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine et nizatidine) en une ou 2 prises par ex de 300mg de ranitidine. La 2° prise doit être absorbée après le dîner plutôt qu'au coucher.

- Les benzimidazoles (oméprazole 20 à 40mg/j, lanzoprazole 30 à 60mg/j) agissent par le blocage de la pompe à protons au niveau de la cellule pariétale gastrique. La longue durée d'action explique la monoprise.

Les prokinétiques augmentent le tonus du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur de l'oesophage et la vitesse de vidange gastrique:

- Les antidopaminergiques comme le métoclopramide et la dompéridone n'ont qu'une action symptomatique, entraînent des effets secondaires non-négligeables et imposent des prises répétées
- le cisapride (Prépulsid) 20mg/j a un effet supplémentaire sur le péristaltisme oesophagien

La chirurgie agit en restituant les conditions anatomiques nécessaires à la continence cardiale: replacement du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur de l'oesophage dans l'abdomen (en pression positive) création d'un dispositif anti-reflux le plus souvent à partir de la grosse tubérosité. 2 interventions sont couramment utilisées en France. La place de la coelioscopie est encore à définir:

- l'intervention de Nissen est le manchonnage complet (360°) de l'oesophage abdominal par la grosse tubérosité.
- l'intervention de Toupet est un manchonnage incomplet (180°) dans le but d'éviter les effets néfastes du Nissen.

3) Indications

Les mesures hygiéno-diététiques doivent toujours être appliquées, le traitement institué par ailleurs.
Le traitement d'attaque est stéréotypé:

* En l'absence d'oesophagite, on a le choix entre un topique local, une anti-H2 ou un prokinétique. Nous l'avons vu, ce traitement peut être donné en l'absence d'endoscopie lors d'une symptomatologie typique de reflux gastro-oesophagien non-compliqué.

* En présence d'oesophagite modérée (grades I et II), le choix comporte soit un anti-H2, soit le cisapride, soit un inhibiteur de la pompe à protons. Arbitrairement, le choix se porte sur un des 2 premiers médicaments. En cas d'inefficacité, il est toujours possible de prolonger le traitement pour une période équivalente, lui associer le second, ou passer au 3°.

* En cas d'oesophagite sévère (grades III et IV), les inhibiteurs de la pompe à protons sont très efficaces et très bien tolérés chez des sujets souvent âgés et/ou en mauvais état général. Un traitement anti-H2 à fortes doses ou l'association anti-H2/cisapride ont des résultats intéressants. Les sténoses sont l'indication d'un traitement antisécrétoire majeur associé aux dilatations endoscopiques.

Après guérison, aucun argument ne plaide en faveur d'un traitement d'entretien à demi-dose sauf cas précis exposé plus loin. Le plus simple est donc d'arrêter tout traitement pour pouvoir juger de l'évolutivité de l'affection:

- les rechutes tardives sont traitées par le même traitement initial
- par contre, les rechutes rapprochées du sujet jeune font discuter une intervention
- chez le sujet âgé ou à haut risque chirurgical, le traitement est uniquement médicamenteux à base d'inhibiteurs de la pompe à protons

Les indications du traitement d'entretien sont donc:

- un âge>60ans
- plus de 3rechutes/an
- symptômes invalidants persistants
- symptomatologie extraoesophagienne du reflux gastro-oesophagien
- signes endoscopiques de sévérité
- maladies graves associées

4) Résultats

Les anti-H2 entraînent la cicatrisation dans 50% au bout de 6 à 8semaines. La cicatrisation est d'autant plus rapide que les lésions initiales sont peu sévères. Il faut donc recourir à de fortes posologies prolongées dans les formes sévères. Par contre, le traitement d'entretien par une demi-dose le soir n'a pas d'efficacité réellement démontrée.

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont remarquablement efficaces avec un taux de cicatrisation de 70 à 85% en 4 à 6semaines. Le traitement d'entretien est également efficace. Les effets à long terme de ces médicaments ne sont pas connus.

Le cisapride est surtout efficace en association avec les anti-H2. Son efficacité dans la prévention des récidives est limité.

Le traitement chirurgical a de bons résultats à long terme dans 90% des cas.

5) Surveillance

La surveillance est clinique dans les formes bénignes.

Elle devient aussi endoscopique dans le formes sévères. La surveillance d'un endobrachyoesophage est aussi essentiel à la recherche d'une évolution métaplasique ou dysplasique.

Très cordialement

EQUIPE MEDICALE MEDINFOS