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Hématologie
LES
SYNDROMES MONONUCLEOSIQUES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
La mononucléose infectieuse
Le
cytomégalovirus
La toxoplasmose
Autres syndromes mononucléosiques
Conclusion
La
mononucléose infectieuse
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Typiques
a) Signes fonctionnels
Une pharyngite aiguë
avec angine entraîne une dysphagie
importante. Un syndrome grippal accompagnateur est fréquent.
b) Signes généraux
La fièvre est
parfois très élevée.
c) Signes physiques
L'examen retrouve l'angine
qui peut être de tous types: érythémateuse,
embolie pulmonaire, parfois pseudo-membraneuse mais symétrique
et épargnant la luette contrairement à la diphtérie.
On peut aussi voir un purpura
pétéchial
du voile du palais sans spécificité. Dans certains cas,
l'importance de l'hypertrophie amygdalienne fait craindre une hémopathie.
Une angine ulcéro-nécrotique
suggère une surinfection.
L'hypertrophie des organes
hématopoïétiques
est représentée par des adénopathies
symétriques, mobiles mais parfois sensibles prédominant
dans le région cervicale. Des adénopathies des autres aires
ganglionnaires peuvent se voir, toujours associées à des
adénopathies cervicales. Une splénomégalie
est présente dans 50% des cas, asymptomatique. Une hépatomégalie,
notée dans 20% des cas, est parfois associée à un
subictère.
Un exanthème
sous la forme d'une éruption morbilliforme est rare. Il
est plus fréquent et est de type allergique après l'absorption
d'ampicilline: cette réaction peut servir au diagnostic positif
et rétrospectif de la mononucléose infectieuse.
2) Les formes compliquées
A côté de cette
forme typique existent de nombreuses formes symptomatiques qui associent
des manifestations plus rares de la maladie:
- les atteintes neurologiques
sont <1%, à type de méningite lymphocytaire, d'encéphalite
ou de polyradiculonévrite.
- des manifestations hématologiques
de nature immunologique peuvent être observées: anémie
hémolytique et thrombopénie
auto-immunes le plus souvent, neutropénie,
aplasie médullaire.
- la complication la plus
classique reste la rupture de rate qui reste tout de même
exceptionnelle
- d'autres manifestations sont bien plus rares: manifestations oculaires,
cardiaques, pulmonaires, rénales.
3) Biologie
a) Le syndrome mononucléosique
Le syndrome mononucléosique
est typique et se rencontre dans 80% des cas, parfois de façon
retardée par rapport aux signes cliniques.
b) Le bilan hépatique
Dans 90% des cas, il met en
évidence une augmentation des transaminases et des phosphatases
alcalines asymptomatique, soulignant le caractère hépatotrope
de l'EBV.
c) La mise en évidence
d'anticorps hétérophiles
Les anticorps hétérophiles
sont des immunoglobulines M ayant la propriété d'agglutiner
des hématies hétérologues (mouton, cheval et
boeuf). Ils sont présents dans 70 à 80% des cas et sont
suffisants pour porter le diagnostic. 2 tests sont utilisés pour
les mettre en évidence:
- Le MNI-test est le
moyen le plus simple et le plus précoce de faire le diagnostic.
Il consiste en l'agglutination sur lame d'hématies de cheval
ou de boeuf par le sérum du malade. Le résultat est
qualitatif. Le diagnostic rétrospectif est possible mais ne signifie
pas que l'infection soit récente.
- La réaction de
Paul-Bunnel-Davidsohn (PBD) est une réaction quantitative d'agglutination
d'hématies de mouton par le sérum du malade, non-inhibée
après adsorption de cellules de rein de cobaye (antigènes
de Forsmann qui adsorbe les anticorps agglutinants non-hétérophiles),
mais inhibée par une adsorption préalable sur les hématies
de boeuf. Elle est positive à partir d'un titre de 1/80°
et ceci dès la 1° semaine et jusqu'à 2 à 3 semaines:
elle ne permet pas de diagnostic rétrospectif.
d) La sérologie
EBV
Cependant, 20 à
30% des mononucléoses infectieuses sont PBD négatives,
plus particulièrement chez l'enfant. La sérologie par Immuno-Fluorescence
Indirecte (IFI) des cellules infectées est alors
le seul moyen de faire le diagnostic. Le profil sérologique
est le suivant:
- un titre d'anticorps
anti-VCA (contre les antigènes de capside): sont le
fait d'immunoglobulines G qui peuvent persister toute la vie, et surtout
d'immunoglobulines M>10 qui tendent à disparaître en 1
à 2 mois. Ils sont présents dès le début des
signes cliniques.
- les anticorps anti-EBNA
(contre les antigènes nucléaires) n'apparaissent qu'au bout
de 1 à 6 mois mais persistent par la suite à des taux modérés.
- les anticorps anti-EA
(contre les antigènes précoces nucléaires et cytoplasmiques)
sont présents pendant l'infection mais disparaissent en quelques
mois. Il sont un bon indicateur de la réplication virale.
En pratique,
la seule augmentation des anticorps anti-VCA de classe immunoglobulines
M fait le diagnostic.
Les 2 autres anticorps sont utilisés dans des circonstances
particulières, telles qu'une évolution prolongée,
une réactivation virale due à une immunodépression,
une maladie maligne due à EBV.
Du fait de la stimulation polyclonale des lymphocytes B, divers autres
anticorps peuvent être retrouvés, sans signification pathologique.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007 |
