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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
CANCERS
COLORECTAUX
Intérêt,
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel clinique
Bilan d'extension
Pronostic
Traitement, Conclusion
INTERET
Le cancer du côlon est
le plus fréquent des cancers digestifs en France.
Les progrès réalisés depuis une vingtaine d'années
en matière diagnostique n'ont guère amélioré
le pronostic qui reste sombre: ils concernent surtout l'individualisation
des facteurs de risque et des états précancéreux,
permettant d'envisager une politique de dépistage.
PHYSIOPATHOLOGIE
Bien qu'il soit le cancer
le plus fréquent en France, le cancer du côlon est très
inégalement réparti dans le monde, des incidences très
fortes, plus faibles voire rares étant observées. Il est
en constante augmentation bien que cette augmentation se ralentisse depuis
les années 50. Une légère prédominance masculine
est à noter.
Les états précancéreux sont représentés
par les colites ulcéreuses, rectocolite hemorragique principalement
mais aussi Crohn. L'extension colique des lésions et l'âge
au moment du diagnostic impliquant une évolution>10ans sont
les 2 éléments déterminant la survenue d'un cancer.
L'anastomose iléo-anale fait disparaître le risque de cancérisation.
Les adénomes,
tumeurs épithéliales bénignes, sont très fréquents
à partir d'un âge moyen: la proportion des adénomes
cancérisés est donc faible et devient réelle (1/3
à la 1/2 des adénomes) à partir d'une taille limite
de 1cm. Il existe d'autres critères mineurs: nombre de polypes,
degré de dysplasie épithéliale. æ des cancers
colorectaux proviennent de la dégénérescence d'adénomes.
On distingue 2 catégories
de sujets à risque. Les sujets à risque moyen
sont les personnes des 2 sexes de plus de 45 ans. Les patients aux antécédents
familiaux et personnels de tumeurs bénignes ou malignes du tube
digestif, et les femmes déjà traitées pour un cancer
épidémiologiquement lié (ovaire, utérus, sein)
sont les sujets à risque élevé, en pratique
X3 par rapport à la population générale. Il existe
des formes familiales de cancer colorectal comportant un risque très
élevé: dans la maladie de Lynch à transmission
autosomique dominante, les sujets développent un cancer colorectal
1X/2, entre 20 et 45 ans, le plus souvent sur le côlon droit. Il
existe bien d'autres maladies prédisposantes: polypose familiale,
syndrome de Gardner...
La responsabilité
de l'environnement est indéniable et l'alimentation, associée
à un facteur génétique, semble être le facteur
le plus important. Les fibres alimentaires contenues dans les légumes
verts ont un rôle protecteur, ainsi que la VitD et le calcium. L'apport
calorique, les protéines, la viande, les graisses et l'alcool sont
des facteurs favorisants expliquant la forte incidence des cancers dans
les pays occidentaux.
Macroscopiquement, le siège du cancer est variable: 30%
sur le côlon droit, 20% sur le côlon transverse, 5% sur le
côlon gauche et 45% sur le sigmoïde. Il est multiple dans
3% des cas et associé à des polypes dans 1/3 des cas. On
distingue 3 formes macroscopiques également partagées: les
cancers végétants, ulcéro-végétants+++
et ulcéro-infiltrants. Les cancers infiltrants sont rares (1%).
Histologiquement, seulement
3% sont des lymphomes ou des sarcomes. Il s'agit la plupart du temps de
carcinomes: adénocarcinome bien différenciés dans
les æ des cas, peu différenciés, mucineux ou colloïdes,
ou enfin les rares carcinomes à cellules indépendantes.
La classification de Dukes
est une classification histopathologique aux indications pronostiques:
- au stade A, le cancer
ne dépasse pas la musculeuse
- au stade B, le cancer atteint la séreuse
- dans le stade C, il y a un envahissement ganglionnaire
+ le stade D est défini par la présence de métastases,
par ordre de fréquence, foie, poumon, péritoine, os, cerveau.
Le but du
dépistage de masse est de détecter le cancer à un
stade où l'exérèse amène la guérison,
ou de détecter les lésions cancéreuses. Le test doit
comporter une acceptabilité élevée non-seulement
lors du dépistage mais aussi lors de sa répétition.
Le taux de participation doit être d'au moins 50% pour espérer
faire diminuer la mortalité.
Un test Hémoccult est positif chez 2% des sujets de plus
de 45ans, chez qui une endoscopie permet de retrouver un cancer dans 10%
des cas, un adénome dans 1/3 des cas: la moitié des cancers
asymptomatiques sont détectés par cette méthode.
Ces résultats certes encourageants ne permettent pas encore de
dire que cela se traduit par une baisse de la mortalité. On propose
les attitudes suivantes chez les sujets à risque:
- parent du 1°degré
d'un patient atteint d'un cancer colorectal: coloscopie à partir
de 45-50 ans, répétée si négative tous les
5ans jusqu'à 70ans
- femme atteinte d'un cancer
épidémiologiquement lié: Hémoccult, car une
surveillance coloscopique pose de gros problèmes psychologiques
- dans les familles à
cancers colorectaux: coloscopie selon les groupes d'âge exposés.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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