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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DIARRHEE CHRONIQUE PAR COLITE INFLAMMATOIRE

Définition, Intérêt
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Etiologique, Conclusion

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DIAGNOSTIC Etiologique

Au terme de cette exploration, le diagnostic est souvent fait:

1) Les causes infectieuses et parasitaires

La plupart des colites infectieuses sont spontanément et rapidement résolutives mais certains germes peuvent produire des lésions ressemblant à s'y méprendre à une maladie inflammatoire primitive.

Nous avons déjà vu les difficultés diagnostique occasionnées par la tuberculose intestinale avec la maladie de Crohn. Sa localisation préférentielle dans la région iléo-caecale est en grande partie responsable. La culture des biopsies est essentielle au diagnostic.

L'amibiase s'apparente à la rectocolite hemorragique le plus souvent, mais aussi parfois à la maladie de Crohn. Citons parmi les parasitoses, la bilharziose intestinale et la lambliase ou giardiase.

Le terrain oriente la discussion diagnostique d'une colite infectieuse:

* Chez l'homosexuel, les rectites à gonocoques, Chlamydiae ou herpétiques sont à discuter

* Chez le séropositif au VIH, il faut évoquer une colite à cytomégalovirus simulant une rectocolite hemorragique.

2) Les autres affections intestinales

a) La colite post-radiothérapique

Elle est en général facilement reconnue devant les antécédents allégués par le patient. Le délai de survenue est parfois très long (de 5 à 30 ans). Survenant en cours de traitement, le diagnostic est alors une évidence et impose l'arrêt de l'irradiation.

Selon l'atteinte du grêle ou du côlon, la symptomatologie diffère et est très polymorphe. La coloscopie avec analyse de la topographie des lésions parfois caractéristique d'une radiothérapie donnée, et les biopsies font le diagnostic.

Le traitement est médical et symptomatique, la chirurgie n'étant envisagée que dans un second temps devant une complication urgente ou un échec prolongé du traitement médical.

b) Les colites pseudo-membraneuses

Si la prise d'antibiotiques est la cause habituellement rencontrée, il ne faut pas oublier qu'un stress médico-chirurgical et une intoxication par un métal lourd peuvent aussi les provoquer.

Tous les antibiotiques peuvent être en cause mais plus particulièrement la lincomycine et la clindamycine. Il induisent la prolifération de Clostridium difficile.

La date d'apparition de la symptomatologie se situe pendant le traitement mais aussi parfois 1 à 2 semaines après la fin du traitement.

Elle est à type de diarrhée souvent sanglante et muqueuse, parfois fébrile. Les risques évolutifs sont le choc et le mégacôlon toxique.

La détection des pseudo-membranes est la clé du diagnostic mais nous l'avons vu peut manquer.

L'arrêt de l'antibiothérapie amène la guérison de façon progressive sur 3 à 4 semaines.

Selon la gravité, les mesures symptomatiques diffèrent. Le traitement de choix est la vancomycine po 500mg X 4/j. Peuvent être aussi utilisés la cholestyramine et le métronidazole.

c) Colite des laxatifs

Ici aussi, l'interrogatoire est essentiel mettant en lumière un long passé de colopathie fonctionnelle avec utilisation de laxatifs agressifs tels que les anthraquinones et la phénolphtaléine. La coloscopie et les biopsies confirment le diagnostic.

d) Colite diverticulaire ou sigmoïdite diverticulaire

Le tableau réalisé est celui d'une appendicite gauche avec syndrome inflammatoire très net chez une personne atteinte d'une diverticulose connue ou non. L'ASP élimine une perforation et permet l'institution d'un traitement médical à base d'ampicilline ou gentamycine et métronidazole, d'antispasmodique et d'antalgiques. Le lavement baryté est contre-indiqué en période inflammatoire. L'abcès diverticulaire, la péritonite asthénique, et moins souvent la fistulisation et la sténose sont les complications à craindre devant ce tableau.

e) La colite ischémique

Elle peut être en relation avec une vascularite, mais la plupart du temps elle est la conséquence d'une baisse du débit cardiaque sur des lésions athéromateuses des artères à destinée colique.

La symptomatologie est très polymorphe mais sa survenue brutale chez une personne âgée sujette à l'athérome est évocatrice. Le diagnostic est surtout endoscopique car l'artériographie n'est pas très informative. L'évolution peut être une régression, une sténose cicatricielle ou une colectasie, mais l'affection a souvent un bon pronostic sauf en cas de gangrène surajoutée.

Le traitement est basé sur la correction des désordres hydro-électrolytiques et une antibiothérapie per os et générale, de même qu’un traitement anticoagulant au moment de l’ischémie associé à un traitement anti-aggrégant plaquettaire au long court, de toutes les façons très fréquemment administré chez des patients à risque cardiovasculaire.

f) Les colites collagènes et microscopiques

Elles présentent la particularité de ne présenter aucune lésion endoscopique spécifique et parfois même aucune lésion endoscopique: le diagnostic est essentiellement histologique. Cela met en valeur le dogme des biopsies étagées devant une muqueuse normale.

La symptomatologie est de type diarrhée aqueuse accompagnée d'un cortège de signes fonctionnels digestifs et d'une altération de l'état général. L'évolution est capricieuse et de longue durée.

Le traitement est à base d'antibiotiques dans la colite microscopique. Par contre, la colite collagène n'a pas de traitement défini car l'efficacité d'un tel traitement ne peut pas être apprécié du fait de l'évolution cyclique de la maladie.

3) La distinction entre maladie de Crohn et rectocolite hemorragique

Elle a déjà fait l'objet d'une étude dans les chapitres précédents.

CONCLUSION

Le diagnostic étiologique d'une colite repose d'abord sur l'analyse soigneuse des antécédents et de la clinique. Les analyses de selles et l'endoscopie permettent le diagnostic dans la plupart des cas.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007