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> Maladies infectieuses

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN SYNDROME SEPTICEMIQUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Aspects Cliniques
Conduite à Tenir, le Choc Septique
Le purpura fulminans




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Conduite à tenir devant un syndrome septicémique

1) Le diagnostic clinique

Une septicémie doit être évoquée devant les signes suivants:

- Signes généraux: fièvre élevée, pics fébriles avec frissons, voire état de choc
- Signes physiques: splénomégalie confirmant l'état septique: localisations secondaires comme un souffle d'endocardite infectieuse, une infection ostéoarticulaire...

Il ne faut pas l'ignorer devant des signes plus atypiques: hypothermie, oligurie, ictère...

2) Recherche systématique et minutieuse d'une porte d'entrée

Elle peut être patente ou seulement retrouvée à l'interrogatoire (cf bacille gram négatif). C'est dans ce dernier cas et dans celui d'une localisation secondaire probable qu'il faudra parfois mettre en oeuvre les examens d'imagerie appropriés pour en faire le diagnostic.

3) La confirmation bactériologique: l'isolement du germe

Le principal moyen de diagnostic est l'hémoculture qui, en milieu hospitalier, est pratiquée devant tout syndrome fébrile. Les hémocultures doivent être ensemencées sur milieu aérobie et anaérobie, être prélevées au moment des pics fébriles et répétées au moins 3X avant l'instauration du traitement.

On effectue aussi des prélèvements au niveau des possibles portes d'entrée et foyers secondaires individualisés et accessibles.

L'examen direct du prélèvement après coloration de Gram est très utile pour guider le traitement initial.


L'antibiothérapie probabiliste

Il dépend du terrain (état des émonctoires), de la porte d'entrée individualisée et du germe éventuellement retrouvé à l'examen direct:

Germe
antibiothérapie probabiliste
(à titre d’exemple)
Staph extrahospitalier Péni M + aminoside
Staph hospitalier Vanco ± aminoside
Pneumo, Strepto non-D, Méningo Péni G ou A
Strepto D Péni A + aminoside
Entérobactérie extrahospitalière (Péni A+acide clavulanique) + aminoside
Entérobactérie hospitalière C3G + amikacine
Pyocyanique uréido- ou carboxypéni + aminoside
Salmonella, selon son type fluoroquinolone ou ceftriaxone
Brucella rifampicine + cycline


Le traitement de la porte d'entrée et le traitement d'un éventuel facteur favorisant (diabète et dénutrition) sont tout aussi importants.

Une fois les résultats bactériologiques obtenus, l'antibiothérapie est éventuellement modifiée en accord avec l'amélioration clinique: un traitement efficace amène l'apyrexie en 3 à 5 jours. Dans le cas contraire, il faut:

- vérifier l'évolutivité de l'infection par la répétition des examens diagnostic, de la numération formule plaquette et des paramètres du syndrome inflammatoire, et par la recherche de nouvelles localisations secondaires inaccessibles à l'antibiothérapie.

- confronter l'efficacité in vivo et in vitro de l'antibiotiques.

+ rechercher la survenue d'une complication iatrogène: veinite, infection nocosomiale, intolérance médicamenteuse, thrombose...

Le choc septique (cf bacille gram négatif)

Dernière modification de cette fiche : 10/10/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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