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Cardiologie
DISSECTION
AORTIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Pronostic
Traitement et Conclusion
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
Le diagnostic de dissection
aortique doit être évoqué de partie pris devant un
tableau associant douleur brutale, insuffisance aortique (IA),
hypertension artérielle et signes d'ischémie artérielle
périphérique
2) Bio et electro-cardiogramme
La biologie a peu d'intérêt
dans le diagnostic positif. Elle est par contre très utile au diagnostic
différentiel et dans le dépistage d'une complication:
elle est donc systématique. Ce sont des examens de routine: numération
formule plaquette, créatinine, urée, enzymes cardiaques...
La normalité
de l'electro-cardiogramme et des enzymes cardiaques au cours de la douleur
est un argument pour une dissection aortique.
Cependant, une insuffisance ventriculaire gauche peut être
le témoin d'une hypertension artérielle ancienne, et des
signes d'ischémie ou d'infarctus du myocarde peuvent être
en relation avec une extension coronaire des lésions ou une coronaropathie
ancienne. L'intérêt d'un electro-cardiogramme comparatif
est essentiel*.
4) Radiographie pulmonaire:
un aspect normal n'élimine pas le diagnostic
- l'élargissement
du médiastin
est l'image la plus fréquente mais peut seulement témoigner
d'une ectasie athéromateuse avec déroulement de l'aorte.
Ici encore, une radiographie pulmonaire de référence est
la bienvenue*
- les images spécifiques
telles que le double contour aortique, le déplacement interne
des calcifications intimales
sont exceptionnellement observées
5) Echocardiographie
C'est un examen simple, facilement
disponible. Les limites de l'examen sont les patients anéchogènes,
les dissections de l'aorte descendante et la possibilité
de faux positifs et négatifs. Les renseignements apportés
sont insuffisants dans 1/3 des cas et doivent être confirmés
par d'autres examens:
L'échographie bidimensionnelle
permet de visualiser l'augmentation de diamètre de l'aorte
dans sa portion ascendante et horizontale, la visualisation d'une image
de membrane flottante par un écho intraluminal mobile ou
d'un dédoublement de la paroi, la présence d'une
IA ou d'un épanchement péricardique.
L'échographie couleur
et l'étude des flux au doppler affinent les constatations
ci-dessus et permettent parfois de mettre en évidence le flux
dans le faux chenal
L'échographie trans-oesophagienne
est pour certains l'examen de référence dans la dissection
aortique permettant une visualisation de toute l'aorte thoracique et les
anomalies d'accompagnement: sa spécificité est de 98%. Son
innocuité n'est pas admise par tous dans cette pathologie.
6) Scanner et Imagerie par
résonnance magnétique
La sensibilité du scanner
est de 95%. Il localise exactement la lésion et les localisations
secondaires. Cependant, dans le contexte de l'urgence, les images
obtenues ne sont pas toujours de qualité excellente et la possibilité
de faux négatifs est toujours à prendre en compte.
L'Imagerie par résonnance
magnétique est très nettement supérieure mais
le nombre d'appareils est toujours limité
Quoiqu'il en soit, ces examens demandent un déplacement du patient
qui n'est pas toujours possible
En pratique,
la suspicion de dissection demande une échocardiographie ou une
échographie trans-oesophagienne. Si ces examens ne sont pas concluants,
on pratique une imagerie par scanner ou Imagerie par résonnance
magnétique. Citons tout de même...
7) Artériographie
C'est la technique de référence.
Elle doit être faite par voie artérielle. La voie
rétrograde de Seldinger avec aortographie est la technique
la plus utilisée. Elle fait le bilan exact de la dissection: siège,
type anatomique, orifices d'entrée, extension aux artères
collatérales. En pratique, rares sont les occasions de l'utiliser.
La classification anatomique la plus utilisée est la classification
de Bakey:
| |
Porte d'entrée |
Extension de la dissection |
| Type I |
dans l'aorte ascendante |
variable à partir
de l'aorte ascendante |
| Type II |
dans l'aorte ascendante |
limitée à
l'aorte ascendante sans dépasser le tronc artériel
brachio-céphalique |
| Type III |
dans l'aorte descendante
en aval de la sous-clavière |
variable à partir
de l'aorte descendante |
Notons que certaines dissections ne répondent à aucun
de ces 3 types: type III rétrograde, porte d'entrée
sur la crosse avec extension antérograde ou rétrograde.
La classification de Bakey met l'accent sur la gravité potentielle
de chaque type anatomique
La classification de Dailey est plus simple. Elle a l'avantage
de distinguer 2 types de dissection à la gravité différente
et appelant un traitement immédiat différent:
- le type A intéresse
l'aorte ascendante et/ou la crosse aortique
- le type B intéresse seulement l'aorte descendante
La dissection
est dite aiguë si vue avant le 14°j, chronique au-delà.
Devant un
sujet manifestement athéromateux et si la situation clinique le
permet, un bilan d'extension de la maladie est pratiqué.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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