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Cardiologie
DISSECTION
AORTIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Pronostic
Traitement et Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Restaurer l'intégrité
anatomique de la paroi aortique et éventuellement de ses branches.
Il est bien évident
que le malade est transporté en urgence dans un véhicule
adapté dans un centre comportant un plateau d'imagerie conséquent
et un service de chirurgie cardiaque par la suite.
Le transport doit par exemple
être réalisé en SAMU.
2) Moyens
a) Le traitement médical
Il s'agit d'un repos
absolu en unités de soins intensifs avec traitement hypotenseur
strictement contrôlé:
- les antalgiques
majeurs sont utilisés (morphine à la pompe à la dose
de 2,5 à 5 mg IV ou SC, à répéter si nécessaire)
- les anxyolytiques sont d'un apport intéressant
- la baisse de la tension artérielle systolique <12-13 est un
impératif majeur. En cas d'asymétrie tensionnelle, on doit
se référer à la valeur maximale. On fait appel à
la nicardipine à la pompe 8mg en 30', puis 2 à 4mg/h par
paliers de 0,5mg/15'. Il est également possible d’utiliser
de l’uradipil au pousse seringue électrique, à une
dose entre 15 et 30 mg/heure.
b) Le traitement chirurgical
* Dans la dissection de
type A, l'intervention sous circulation extra-corporelle et sternotomie
médiane procède à la résection de l'aorte
ascendante et de son orifice d'entrée, et à son remplacement
par une prothèse en dacron. Les anastomoses sont suturées
sur une paroi renforcée par une double bande de feutre en téflon.
* Dans le type B, il
existe 2 techniques:
- l'une est la résection
de l'aorte disséquée par thoracotomie
latérale gauche et son remplacement par une prothèse
- l'autre consiste à inverser le flux circulatoire et à
créer une thrombose
de la zone disséquée. Par sternotomie médiane
sans circulation extra-corporelle, on effectue un pontage en zone saine
entre aorte ascendante et abdominale. Un clamp placé en aval de
la sous-clavière gauche entraîne l'inversion circulatoire
de la zone disséquée.
Une nouvelle technique de radiologie
interventionnelle consiste à boucher la porte d’entrée
du faux chenal circulant par la mise en place d’une endoprothèse
aortique.
Mais parfois, le traitement
médical est réalisé dans la mesure ou la dissection
est non compliquée et le faux chenal thrombosé. Dans le
cas d’un anévrysme associé dont le diamètre
est inférieur à 5,5 cm, la survie n’est pas améliorée
par une chirurgie versus un traitement médical.
* Les cas particuliers:
- Si la porte d'entrée
est au niveau de la crosse, certains proposent le remplacement de la crosse
et de l'aorte ascendante avec réimplantation des vaisseaux du cou.
- Dans la majorité des
cas, il est inutile d'effectuer un remplacement valvulaire aortique. L'intervention
aortique suffit à assurer une continence suffisante. En cas de
maladie de Marfan ou de dystrophie aortique, le remplacement est toutefois
nécessaire.
- En cas d'atteinte coronaire,
une réimplantation ou un pontage coronaires est parfois
nécessaire (intervention de benthall).
- Les dissections complexes
étagées ou itératives font appel à des résections
séquentielles des segments disséqués avec éventuelle
réimplantation artérielle
3) Indications
Le type A aigu ou
chronique est une indication chirurgicale absolue du fait d'une
mortalité élevée par rupture intrapéricardique.
Un état général précaire en raison de l'âge,
ou une complication telle qu'un accident vasculaire cérébral
ou une insuffisance rénale aigue anurique sont des contre-indications
de principe. En cas de risque liés à l’intervention,
la mise en place d’une endoprothèse intra-aortique peut être
discutée.
Dans le type B,
la majorité des équipes recommande l'abstention
chirurgicale, à condition qu'il n'y ait aucune complication
et que l'on ait formellement éliminé une propagation rétrograde
de la dissection. Un échec du traitement médical indique
une intervention secondaire.
4) Résultats du traitement
Malgré l'intervention,
les dissections de type A connaissent une mortalité
d’environ 25%.
Dans le type B,
la mortalité atteint aussi 25% en cas d'opération.
Les complications de la chirurgie
sont classiques: bas débit circulatoire la plupart du temps par
ischémie myocardique, syndrome hémorragique, insuffisance
rénale aigue, insuffisance respiratoire aiguë, infarctus
mésentérique, complications septiques...
A distance, les résultats
sont excellents que ce soit en terme de résultat fonctionnel ou
de survie. La maladie de Marfan est un problème spécifique.
Mais surtout, le résultat
du traitement est lié au terrain de survenue et à l’atteinte
des artères coronaires très fréquentes dans ce contexte
d’artériopathie généralement assez diffuse.
5) Surveillance
La surveillance est clinique
et radiologique par des examens non-invasifs:
- La tension artérielle
doit être strictement maintenue à la normale
- Le scanner ou l'Imagerie par résonnance magnétique, voire
pour certains l'échographie trans-oesophagienne permettent de surveiller
le calibre de l'aorte et l'état du faux chenal. Un
examen effectué à la sortie de l'hôpital sert de référence.
Le rythme est ensuite annuel, ou même plus fréquent selon
le cas.
Les indications de réintervention
tardive sont très rares: insuffisance aortique résiduelle,
récidive de dissection ou développement d'un anévrysme
CONCLUSION
La dissection aortique est
une pathologie relativement fréquente. Les examens actuels sont
très performants pour faire le diagnostic. Les techniques chirurgicales
et les progrès de la réanimation ont fait régresser
la mortalité auparavant effroyables. L'essentiel est de reconnaître
la dissection devant une présentation atypique ou compliquée.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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