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Cardiologie
HYPERTENSION
ARTERIELLE MALIGNE ET AUTRES URGENCES HYPERTENSIVES
Définition,
Intérêt, Physiopathologie
4 Tableaux cliniques de gravité
croissante
Diagnostic Différentiel
Etiologies
Traitement
Reconnaître
le contexte clinique: les ETIOLOGIES
1) La poussée hypertensive
asymptomatique
a) hypertension artérielle
connue habituellement bien contrôlée
La réascension des
chiffres tensionnels après suspension thérapeutique
est très variable et peut atteindre quelques semaines:
- Les effets rebond sont essentiellement
observés dans les traitement anti-hypertension artérielle
centraux à fortes dose.
Par contre, l'arrêt
des beta-bloquants, à l'encontre aux idées reçues,
n'expose pas à une poussée tensionnelle contrairement à
l'exacerbation d'un angor.
Les autres anti-hypertension
artérielle ne connaissent pas d'effet-rebond à l'arrêt.
Une pathologie associée
peut déclencher une poussée tensionnelle chez un sujet susceptible:
Dans les syndromes fébriles,
l'hypertension artérielle est une des conséquences de la
tachycardie.
Une douleur aiguë ou chronique.
La prise de médicaments ou de toxique sympathicomimétique
(cocaïne).
La prise d'un médicament interférant avec l'efficacité
d'un traitement anti-hypertension artérielle (Anti-inflammatoire
non stéroidien, pansements gastrique).
L'interrogatoire comporte les éléments suivants:
ancienneté de l'hypertension artérielle, traitement utilisés,
régularité et suivi des prises, introduction récente
d'un traitement connu pour induire une élévation tensionnelle,
symptômes de gravité organique de l'hypertension artérielle.
b) hypertension artérielle
non-connue
L'examen clinique doit rechercher
des signes de mauvaise tolérance organique définissant
une poussée symptomatique:
CARDIO: angor, dyspnée
d'effort ou de décubitus, ou au maximum insuffisance ventriculaire
gauche
NEURO: céphalées
intenses, confusion, trouble de la vision
NEPHRO: déshydratation
Dans le cas contraire, le
traitement chronique de l'hypertension artérielle même élevée
n'est jamais une urgence: le risque de complication viscérale
est faible par rapport au risque de surestimation tensionnelle. C'est
ainsi que le repos ± un traitement anti-hypertension artérielle
d'action rapide po peuvent être proposés. 2 consultations
sont planifiées pour estimer la réalité de l'hypertension
artérielle et son importance.
2) La poussée hypertensive
accompagnée de symptômes
L'élévation
tensionnelle ne peut être qu'un élément du tableau
clinique: en effet, l'hypertension artérielle peut n'être
que la conséquence d'une pathologie ou d'un contexte pathologique,
et non pas sa cause. Son traitement doit être réfléchi
car la baisse tensionnelle expose parfois à plus de risque que
de bénéfice.
a) Céphalées
banales, bourdonnements d'oreille, sensations vertigineuses, et épistaxis
L'hypertension artérielle
est une cause fréquente d'épistaxis non-traumatique
sans aucune valeur pronostic. Leur importance peut cependant nécessiter
une prise en charge ORL.
- Un anti-hypertension
artérielle d'action rapide par voie orale est conseillé
Les signes neurologiques sont d'une grande banalité chez
le sujet âgé, à tel point que le lien de causalité
entre symptômes et hypertension artérielle est difficile
à mettre en évidence.
- Il n'y a pas de traitement
d'urgence à instituer.
b) accident vasculaire cérébral:
complication de l'hypertension artérielle permanente non-traitée
Le traitement diminue la
fréquence des accidents vasculaires sans en annuler le risque.
L'hypertension artérielle
est constante au cours d'un accident vasculaire cérébral,
qu'il soit ischémique
ou hémorragique. Le scanner affirme le type d'accident. Entretemps,
le traitement anti-hypertension artérielle d'urgence n'est pas
sans risque. En effet:
- dans les accidents ischémiques,
le débit sanguin cérébral évolue parallèlement
à la tension du fait de la mise en jeu de mécanismes adaptatifs.
Le risque est d'alors créer une hypoperfusion cérébrale
ou la thrombose du vaisseau sténosé, aggravant alors les
lésions en voie de constitution.
- dans l'hémorragie
cérébrale, la baisse tensionnelle est un objectif thérapeutique
majeur mais doit se faire sous stricte surveillance.
c) OAP
L'association hypertension
artérielle/oedème aigue pulmonaire (OAP) est fréquente
chez le sujet âgé, l'un étant le déterminant
de l'autre dans un contexte d'urgence.
- Les diurétiques et
vasodilatateurs veineux contribuent à traiter les 2 affections.
d) Douleur thoracique
L'association hypertension
artérielle/douleur thoracique doit faire évoquer une pathologie
coronarienne ou une dissection aortique, 2 affections urgentes
à traiter.
- Un traitement anti-hypertension
artérielle d'action rapide po relayé par une perfusion intra-veineuse
au pousse-sereigue électrique est préconisé dans
la dissection avec un objectif de tension artérielles compris entre
10 et 11.
Dans l'ischémie coronaire
la normalisation est plus prudente car elle peut aggraver l'angor.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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