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Cardiologie
TAMPONADE
ET PERICARDITE CONSTRICTIVE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Traitement
Les péricardites constrictives
TRAITEMENT de la tamponnade
1) Buts
Le but du traitement est de
lever la compression des cavités cardiaque (concernant surtout
le ventricule droit) due à l’épanchement péricardique.
2) Moyens
Le remplissage volémique
associé à l'administration d'amines sympathomimétiques
permet d'améliorer les conditions hémodynamiques durant
un temps relativement bref.
Le geste à pratiquer
en urgence est une ponction péricardique, le plus
souvent pratiquée par voie sous-xiphoïdienne, plus anodine
que l'accès par le 5° espace intercostal gauche.
La ponction de 100 à
200ml, sous surveillance continue de la tension artérielle et de
l'electro-cardiogramme, permet habituellement de faire régresser
la symptomatologie. On fait alors passer un cathéter par la technique
de Seldinger pour évacuer le reste du liquide et éventuellement
pour injecter des médicaments, tels que des antibiotiques, des
corticoïdes et des antimitotiques.
Cette ponction peut également
être facilitée par l’utilisation de l’échocardiographie.
Le drainage chirurgical
est réalisable par 2 techniques:
- la péricardotomie
sous-xiphoïdienne sous anesthésie locale
- la péricardectomie, par thoracotomie ou sternotomie sous anesthésie
générale
3) Indications
Si l'évacuation du
liquide est techniquement impossible, une solution d'attente est représentée
par le remplissage volémique, tout en gardant à l'esprit
que ces mesures sont transitoires:
- 500ml de macromolécules
sont perfusées en 10'
- puis, on administre de 100 à 500ml/h en fonction de la réponse
tensionnelle
+ dans le même temps, on associe l'administration d'amines sympathomimétiques.
Les indications de ponction péricardique doivent
être très larges. Elle est formelle en cas de diminution
de la tension artérielle de 3 points par rapport à la tension
artérielle de référence, l’apparition d’un
pouls paradoxal, une alternance électrique ou de déplacement
septal net sur l'échocardiographie.
2 cas particuliers
requièrent une ponction péricardique:
- un arrêt cardiaque
chez un opéré récent du coeur doit faire rechercher
un épanchement péri-cardique de toute urgence car la réanimation
sera totalement inefficace. Ce diagnostic est à envisager rapidement
même si le drain péricardique n’a pas donné
beaucoup de sang (et surtout s’il n’en a pas donné
du tout!)
- de plus, une ponction est
recommandée avant le drainage car l'anesthésie peut entraîner
un arrêt cardiaque irréversible.
Le drainage est indiqué en cas d'évacuation incomplète
par ponction due à un caillotage ou des épanchements localisés.
Il garde des indications préférentielles en cas d'anévrysme
cardiaque rompu, de dissection aortique ou de rupture d'un anévrysme
de l'aorte
et dans les tamponnades d'origine traumatique, où un geste
local curatif doit être entrepris.
L’évacuation doit
être large, mais le fait d’éliminer 100 à 200
cc permet déjà de passer un "cap".
4) Résultats
La ponction péricardique
permet de traiter les 3/4 des tamponnades, le drainage étant
nécessaire dans le reste des cas.
5) Surveillance
Nous avons parlé de
la surveillance scopique pendant le geste. Dans les suites et selon l'étiologie
considérée, une surveillance échocardiographique
permet de s'assurer de l'absence de récidive.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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