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Cardiologie
THROMBOSE
VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS
Définition,
Epidémiologie
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion
La thrombopénie induite
par l'héparine
TRAITEMENT
1) Buts
Lyser la thrombose.
La recherche d’une embolie
pulmonaire sera systématique (et son traitement éventuel!).
2) Moyens, indications et
surveillance du traitement anticoagulant de la thrombose veineuse profonde
* Le traitement local
associe alitement, surélévation des membres inférieurs
et contention veineuse élastique (utilisation de bas de contention).
* Le traitement anticoagulant
(l'interrogatoire et les antécédents peuvent retrouver une
contre-indication absolue à un traitement anticoagulant!).
- Les héparines
de bas poids moléculaire (HBPM) constituent le traitement
de choix et peuvent être administrées à l'aide d'une
injection sous-cutanée quotidienne ou bi-quotidienne. La mesure
de l'activité anti-Xa n'est réalisée que chez les
personnes présentant une insuffisance rénale, les obèses,
les femmes enceintes.
- En cas d’alternative,
l'héparine standard peut être utilisée
en discontinue toutes les 2 ou 3h, mais ce traitement comporte un risque
hémorragique accru. L'administration au pousse-seringue électrique
est préférable. La posologie est de 500UI/kg/j parfois
précédée par une dose de charge de 50UI/kg. Elle
doit être adaptée au TCA
de la 6°h, puis tous les j, afin d'obtenir une valeur comprise entre
1,5 et 2,5X le témoin.
- De même, l'héparinate
de calcium (Calciparine) est utilisée à la dose
de 0,1ml/kg/12h après éventuelle dose de charge par
héparine standard. Le TCA
juste avant l'injection doit être de 1,5X le témoin.
- Le relais par anti-vitamine
K est nécessaire. On privilégie les molécules
à 1/2 vie longue ou intermédiaire. La surveillance est faite
par l'INR pour lever l'influence de la thromboplastine utilisée:
il doit être compris entre 2 et 3.
Le relais par anti-vitamine K se fait dès le 1°j.
L'obtention d'un INR compris entre 2 et 3 fait poursuivre l'héparinothérapie
à doses efficaces pendant encore 24h.
Dans le déficit
en antithrombine III (ATIII),
le relais par anti-vitamine K doit être le plus précoce possible.
Une adjonction d'ATIII
afin de maintenir un taux>80% peut être faite.
Les anti-vitamine K sont
poursuivis pendant au moins 3 mois en cas de thrombose surale,
6 mois en cas de thrombose fémorale
ou d’embolie pulmonaire. Après ce délai,
le choix de la poursuite est laissé à l'appréciation
du clinicien. Il est bien évident qu'un contexte favorisant
telle qu'une anomalie de la coagulation (ou une néoplasie)
doit faire poursuivre le traitement, surtout s'il n'y avait pas de
facteur déclenchant
précis.
3) Résultats
L'évolution est rapidement
favorable permettant le lever vers le 5° ou 7°j (à partir
du moment ou les AVK commencent à être efficaces).
Certains préconisent
un lever précoce pour limiter l'influence de la stase veineuse
(absence de consensus). Si la régression des signes locaux et généraux
est rapide, celle du syndrome inflammatoire est plus lente et nécessite
parfois l’administration d’héparine au PSE du fait
de ses propriétés anti-inflammatoire.
4) Surveillance
En dehors de la surveillance
de l'anticoagulation intégrée dans le traitement, la numération
formule plaquette doit être faite en début de traitement
puis au moins 2X/semaine sous héparine,
jusqu’à la 3ème semaine (après ce délai il
n’existe plus d’allergie à l’héparine). Les
complications liées
au traitement sont la thrombopénie due à l'héparine
et la survenue d'hémorragies, pas toujours liées au traitement.
Une surveillance du TP-INR
s’impose pour équilibrer le traitement par AVK.
5) Le traitement de la maladie
thrombotique
* Le traitement thrombolytique
permet une dissolution rapide du caillot, sans influence cependant sur
les complications de la maladie. Les indications et protocoles n'ont pas
encore fait l'objet d'un consensus. L'indication préférentielle
est la phlegmatia coerulea.
* La thrombectomie chirurgicale
garde quelques indications, en particulier la phlegmatia coerulea
où elle est associée à une aponévrotomie.
Les indications de la pose
d'un filtre cave temporaire ou définitive sont:
- une contre-indication
à un traitement anticoagulant
- une thrombose proximale s'étendant malgré un traitement
bien conduit
- caillot flottant ilio-cave
- des EP
récidivantes
- une EP
avec contre-indication du traitement anticoagulant
- une EP
chez un insuffisance rénale chronique
Sauf dans les contre-indications
à un traitement anticoagulant, un traitement par anti-vitamine
K lui est associé
6) Le traitement préventif
de la thrombose veineuse profonde
Le lever précoce
au décours d'une chirurgie, la mobilisation des membres,
leur surélévation et la contention élastique
préventive sont les mesures à instituer.
Le traitement médicamenteux
fait appel aux Héparine de Bas Poids Moléculaire
(HBPM)
administrées à dose préventive, ou à la Calciparine
5 000UI X 2/j.
Les doses sont multipliées
par 2 en cas de risque de thrombose veineuse profonde élevé
(ex: antécédents de thrombose veineuse profonde et chirurgie,
thrombose veineuse profonde et grossesse au 3°trimestre) en 1 seule
injection ou deux injections selon l’HBPM utilisée.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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