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Endocrinologie
HYPOGLYCEMIES
Définition,
Intérêt, Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
En cas d'hypoglycémie
réelle, la question essentielle est de savoir si le patient est
diabétique ou non.
1) Iatrogène et en rapport avec un diabète+++
Toute manifestation
anormale survenant à distance d'un repas chez un diabètique
insulino-dépendant ou un malade traité par sulfamide hypoglycémiant
doit être considérée jusqu'à preuve du contraire
comme une hypoglycémie.
a) En rapport avec
l'insuline
· Ce peut être
un insulinémie trop élevée par erreur de
dosage chez le diabètique insulino-dépendant, une insuffisance
hépato-cellulaire qui ralentit le métabolisme de l'insuline,
une intoxication volontaire chez le psychopathe, ou à but
suicidaire.
‚ A l'inverse, un repas
moins riche en glucose ou retardé, une collation
non-prise ou la pratique d'un effort chez le diabètique
insulino-dépendant bien équilibré sont les causes
les plus fréquentes d'hypoglycémies. La survenue en
fin de nuit est particulièrement évocatrice. Certaines
de ces hypoglycémies passent inaperçues; il faut parfois
demander au diabétique de se réveiller à 4h du matin
pour contrôler sa glycémie.
b) En rapport avec l'utilisation
de sulfamides hypoglycémiants
L'utilisation de sulfamides
hypoglycémiants donnent des hypoglycémies modérées
mais prolongées si le patient ne mange pas ou peu pendant son
traitement. Certains médicaments potentialisent les sulfamides
hypoglycémiants.
NB: les biguanides seuls ne
provoquent pas d'hypoglycémie.
c) Autres médicaments
De nombreux autres médicaments
sont susceptibles d'induire une hypoglycémie (salycilés,
b-bloquants)
2) Hypoglycémies
secondaires
a) Carence d'apport
- lors d'efforts prolongés
sans possibilité de compensation ou sans apport préalable
de glucose sous la forme de sucres d'absorption lente
- par carence d'apport lors de l'anorexie mentale ou un
régime hypocalorique
- troubles de l'absorption intestinale par arrivée trop
rapide du bol intestinal dans le jéjunum lors des suites de
gastrectomie
b) Dépenses exagérées
Lors d'un diabète
rénal ou la lactation
c) Affections hépatiques
Une insuffisance
hépato-cellulaire ou une tumeur maligne du foie
par hypocatabolisme hépatique de l'insuline.
On peut en rapprocher l'hypoglycémie
induite par une intoxication alcoolique aiguë
d) Endocrinopathies extra-pancréatiques
Comme la maladie d'Addison
ou un hypopituitarisme
3) Hypoglycémies
d'apparence primitive
a) Hypoglycémies
organiques
Elle est suspectée
devant des hypoglycémies répétées favorisées
par le jeûne. Classiquement, l'insulinome est défini
par la triade de Whipple: hypoglycémie à jeun,
troubles neurologiques ou psychiatriques, réversibilité
après ingestion de sucre. On note une aggravation progressive.
Les manifestations sont bruyantes avec une forte participation neurologique.
La glycémie est retrouvée effondrée lors des accès
mais peut être normale ailleurs. Devant un tableau évocateur,
on effectue une épreuve de Cohn, consistant en un régime
à 1200kCal et pauvres en hydrates de carbone (50g/j) suivi d'un
jeûne de 36h avec des prélèvements bio réguliers
et pendant les malaises.
L'épreuve est positive en cas d'hypoglycémie franche
(inférieure à 0,30g/l) associée à un hyperinsulinisme
avec augmentation du peptide C (lors de l'insulinisme iatrogène,
il y a diminution du peptide C). Une insulinémie normale avec hypoglycémie
franche signe aussi une épreuve positive. En pratique, on utilise
le rapport I/G qui est élevé dans ce cas.
Insulinémie
en pM
N = ----------------- < 20
Glycémie en mM
Les tests d'insulino-sécrétion comme l'hyperglycémie
provoquée orale (HGPO) montrent une réponse explosive (le
test au tolbutamide n'est plus utilisé).
L'étiologie est une
tumeur pancréatique dans 90% des cas bénigne: l'insulinome.
Il s'agit d'une tumeur unique ou multiple, parfois intégrée
dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) de
type I, développée aux dépend des cellules bêta
de Langerhans et sécrétant d'importantes quantités
d'insuline. Sa petite taille, de 0,3 à 1,5cm, rend sa localisation
difficile.
L'échographie
est peu performante mais détecte les métastases
hépatiques. Le scanner et l'artériographie
sélective sont inconstamment positives. Il est alors possible
d'effectuer par cathétérisme
des prélèvements d'insuline étagés.
L'échoendoscopie peut être utile.
Malgré cela la moitié
des insulinomes n'est pas détectée avant la chirurgie: la
dernière possibilité est la localisation lors de la chirurgie
d'exérèse.
Une tumeur ectopique gastrique
ou duodénale est parfois retrouvée.
NB: En dehors des métastases,
la malignité d'un insulinome est affirmée par l'augmentation
proportionnellement plus importante du peptide C par rapport à
l'insuline, et la plurisécrétion
Un rapport I/G élevé avec peptide C bas évoque
une administration exogène
d'insuline. On dose alors les anticorps anti-insuline: ils
sont négatifs si l'insuline utilisée est humaine et positifs
si l'insuline est d'origine porcine ou bovine.
Le rapport I/G est normal ou bas quand d'autres tumeurs sont responsables
du tableau clinique. Ce sont des tumeurs extra-pancréatiques
consommant une grande quantité de glucose ou sécrétant
une substance insulin-like.
Dans ce dernier cas, la substance
n'est pas détectée par les dosages usuels et l'insulinémie
est donc retrouvée normale. Par contre, les dosages d'IGF2
sont positifs. Les tumeurs concernées sont des tumeurs de type
mésenchymateuse, thoracique, pleurale ou rétropéritonéale
facilement détectables.
b) Hypoglycémies
fonctionnelles post-stimulatives
Les accès hypoglycémiques
sont modérés à type de malaise hypoglycémique
avec présence uniquement des signes prémonitoires. En
dehors des gastrectomies, ils sont surtout rencontrés chez les
patients pléthoriques atteints de diabète non-insulino
dépendant (ou d'intolérance au glucose) et les sujets
anxieux, vagotoniques et volontiers boulimiques, et surviennent
en post-prandial après un repas bien sucré.
L'épreuve de Cohn
est négative. Par contre l'HGPO objectiverait une hypoglycémie
post-stimulative par l'association d'une hypoglycémie (inférieure
à 0,50g/l) contemporaine des mêmes symptômes qui ont
motivé la consultation. Le meilleur moyen de faire le diagnostic
est de doser la glycémie lors des malaises.
En l'absence de ces caractéristiques,
on parle de 'pseudo-hypoglycémies'.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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