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COAGULATION INTRA - VASCULAIRE DISSEMINEE (CIVD) ET FIBRINOLYSE, SYNDROMES DE DEFIBRINATION

Définition
CIVD

Fibrinolyse primitive





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CIVD

PHYSIOPATHOLOGIE

La CIVD est un véritable envahissement de la microcirculation par des microthromboses. Celles-ci déclenche une fibrinolyse réactionnelle destinée à contrôler cette hypercoagulation.

La consommation des facteurs de la coagulation entraîne à terme un risque hémorragique. C'est ainsi que l'on distingue 2 types de CIVD successives:

- les facteurs de la coagulation sont normaux, en particulier le fibrinogène, dans la CIVD compensée. Seule la présence de produit de dégradation de la fibrine (PDF) et de complexes solubles témoigne du processus. De fait, il n'y a pas de syndrome hémorragique. Une situation apparentée, dite de CIVD surcompensée, est caractérisée par un fibrinogène et un taux de plaquettes normal au cours d'un syndrome inflammatoire, le plus souvent lors d'un cancer métastasé.

- la CIVD décompensée apparaît quand plaquettes et fibrinogène sont consommés: les hémorragies sont présentes la plupart du temps.

L'activation initiale de la coagulation résulte de plusieurs mécanismes:

* Au niveau endothélial, ce peut être la destruction de l'endothélium vasculaire mettant à nu le sous-endothélium thrombogène, ou la synthèse de thromboplastine tissulaire sur la surface endothéliale et monocytaire. C'est ce dernier mécanisme qui est en cause dans les septicémies à bacilles gram négatifs.

* Dans les traumatismes, leucémies et cancers métastasés, il s'agit de la libération de thromboplastine par destruction tissulaire. La cytolyse des cellules sanguines, par ex dans le paludisme à Plasmodium falciparum, est un mécanisme comparable.
Il en résulte une formation de thrombine dont les rôles sont:

- la formation de monomères de fibrine qui donnent après polymérisation et capture des plaquettes les micro-thrombi, et accessoirement les PDF et complexes solubles (association de monomère et de fibrinogène).

- l'activation de la fibrinolyse qui conduit à la formation de Produits de Dégradation de la Fibrine (PDF) à l'activité anticoagulante anti-IIa. Les techniques classiques de dosage détectent sans discernement tous les PDF. Il est actuellement possible de doser directement le fragment DD ou D-dimère, spécifique de la dégradation de la fibrine.
- la destruction des facteurs labiles de la coagulation, facteurs V et VIII.

En dehors de l'action anticoagulante des PDF, la généralisation du processus est possible par la défaillance de 3 systèmes:

- la neutralisation des facteurs activés par les inhibiteurs physiologiques, tels que l'Anti-thrombineIII qui exerce son activité vis-à-vis du facteur Xa,

- l'action anticoagulante de la protéine C qui induit une dégradation des facteurs V et VIII,

- la phagocytose par le système réticulo-endothélial (SRE) de certaines protéines activées. L'insuffisance hépato-cellulaire et la saturation du système macrophagique dans le choc septique favorise la dissémination de la CIVD.

Dernière modification de cette fiche : 27/08/2007


 Auteur : Equipe Médicale Medinfos

 

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