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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
CANCER
DU PANCREAS
Intérêt,
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Résection ou stérilisation
de la tumeur.
2) Moyens
La chirurgie et les
traitement adjuvants que sont la monochimiothérapie, les polychimiothérapies
et la radiothérapie.
Le traitement palliatif du
cancer du pancréas: dérivation biliaire, traitement de
la douleur, traitement de l'insuffisance pancréatique.
3) Indications
Les indications thérapeutiques
dépendent de l'âge, des tares viscérales fréquentes
à cet âge, de l'extension ganglionnaire et métastatique,
et donc de la possibilité de résection de la tumeur.
Un ictère
cholestatique doit aussi être pris en compte.
a) Contre-indication à
l'intervention
* Contre-indications définitives
Elles sont le fait d'un terrain
trop précaire ou de la présence de métastases,
hépatiques ou pulmonaires. Par contre, un âge élevé
ne semble pas être une contre-indication à une intervention
lourde.
* Contre-indications temporaires
Elles sont d'ordre métaboliques:
Bilirubine totale trop élevée, hypoalbuminémie trop
profonde, insuffisance rénale chronique, hématocrite-<30%.
b) Drainage des voies biliaires
non-chirurgical
Ce drainage peut être
réalisé par mise en place d'une endoprothèse,
plus par CRPE qui évite le risque de cholépéritoine
que par voie transhépatique. Par contre, l'obstruction ou le déplacement
de l'endoprothèse est plus important par cette technique.
Bien que séduisantes,
ces techniques doivent laisser la place à une intervention
dès qu'elle est possible car récidives et sténoses
duodénales sont bien moins fréquentes.
c) Le traitement chirurgical
* Contre-indication à
l'exérèse lors de la laparotomie.
La découverte opératoire
d'une carcinose péritonéale, d'un envahissement ganglionnaire
à distance ou de métastases hépatiques, ou simplement
d'une extension loco-régionale importante sont des contre-indications
à des gestes curatifs. Il faut savoir aussi que les cancers
de la queue et du corps sont rarement résécables ainsi que
les tumeurs de la tête>4cm.
Le geste chirurgical consiste
alors en un traitement palliatif destiné à traiter l'ictère
et à prévenir le risque d'angiocholite: il s'agit d'une
anastomose bilio-digestive associée à une gastroentérostomie.
* Possibilité de résection
lors de la laparotomie
Les arguments en faveur d'une
intervention en cas d'opérabilité sont le fait que c'est
le seul espoir de survie chez ces malades, qu'il est impossible de distinguer
le type histologique sur les examens précédemment cités,
que la mortalité postopératoire est<5% en cas de dérivation.
La présence de ganglions juxta-tumoraux ne sont pas une contre-indication
à l'opération. La dérivation pancréato-cholédocienne
reste le meilleur traitement, même si la tranche de section est
souvent envahie et que le cancer du pancréas est un cancer multifocal.
Le drainage des voies biliaires
préopératoire n'est pas utile tant qu'elle n'est pas une
contre-indication à l'intervention car les complications sont plus
fréquentes que les bénéfices.
d) Les chimiothérapies
et radiothérapies
Elles peuvent
être tentées bien qu'elles soient d'une efficacité
nulle en terme de survie
La radiothérapie externe impose de trop fortes doses délétères
sur les organes de voisinage. Par contre, la radiothérapie peropératoire
permet d'augmenter les doses. Les résultats sur la douleur sont
alors les plus intéressants.
L'association chimio-radiothérapie
semble être plus efficace.
Le traitement de référence actuel comporte une association
gemcitabine et 5FU.
Le traitement de seconde ligne
repose sur l’oxiplatine (85 mg/m² le
jour 8 et 22) associée à du 5FU (protocole de type FOLFOX),
l’irinotecan (200 mg/m² le jour 1), le raltitrexed (3 mg/m² à J2)
ou le paclitaxel.
Des anticorps monoclonaux peuvent également être utilisés
(bevacizumab, cetuximab ou encore l’erlotinib). L’association
gemcitabine et erlotinib est interessante de même que l’association
gemcitabine + bevacizumab.
e) traitement médical
du cancer du pancréas
- Le traitement de la douleur
est médical et/ou chirurgical et/ou radiothérapique
- L'insuffisance pancréatique doit être traitée
dès que la stéatorrhée est installée. L'alimentation
parentérale est parfois indiquée.
- Nous avons déjà abordé le traitement de l'ictère.
4) Résultats
En cas de chirurgie carcinologiquement
satisfaisante, la survie à 5 ans est comprise entre 5 et 20%. Elle
peut même atteindre 40% si la tumeur est<2cm.
En cas de geste palliatif,
20% des patients décèdent dans le mois suivant l'intervention.
La survie est de 3 mois en cas de métastase, 6 mois en leur absence.
La radiothérapie seule
est prescrite à titre essentiellement antalgique; dans cette optique,
les résultats varient entre 30 et 70% d'efficacité, plus
encourageants en cas de radiothérapie peropératoire.
CONCLUSION
Le cancer du pancréas
est un cancer au pronostic très sombre. Le seul espoir reste la
chirurgie dont les contre-indications sont nombreuses.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007 |
