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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE DIARRHEE CHRONIQUE
Définition,
Intérêt et Physiopathologie
Diagnostic: la démarche
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
Les diarrhées chroniques avec ou sans malabsorption
1) Les diarrhées
chroniques hydroélectrolytiques
a) Diarrhées lésionnelles:
il existe une ou plusieurs lésions macroscopiques faisant le diagnostic
* Les étiologies sont
dominées par les colites inflammatoires de la rectocolite
hemorragique et de la maladie de Crohn, mais aussi par les causes tumorales
(polype, adénocarcinome, lymphome).
* Les antécédents
orientent parfois vers une colite post-radique pouvant survenir
des années après l'exposition, une diarrhée post-antibiotique
dont la forme la plus grave est la colite pseudo-membraneuse, ou la diarrhée
aux laxatifs.
* Les diarrhées infectieuses
sont rarement chroniques mais on doit les rechercher de principe: diarrhées
parasitaires chez le sujet sain, virales chez l'immunodéprimé,
à herpès ou cytomégalovirus.
b) Diarrhées motrices
- volume des selles en règle modérément augmenté<500g/j
- accélération
du temps de transit<8h (normal entre 18 et 24h) après l'absorption
de 2 gélules de rouge carmin
- selles impérieuses
post-prandiales sans altération de l'état général
- présence d'aliments
non-digérés pris le jour même
- cédation lors d'une
épreuve de jeûne et lors de l'utilisation des freinateurs
du transit
+ ionogramme fécal
normal
Peut s'y
associer une discrète stéatorrhée en relation avec
l'accélération du transit. A l'inverse, une diarrhée
non-motrice peut aussi s'accompagner d'une accélération
du transit.
80 à 90% des diarrhées motrices sont en rapport avec un
côlon irritable: les données cliniques et la négativité
des explorations paracliniques sont caractéristiques. En particulier,
l'ancienneté de la diarrhée chronique contrastant avec l'absence
de retentissement nutritionnel est très fortement évocatrice.
Les autres causes sont:
- les causes endocriniennes
dont l'hyperthyroïdie, le cancer médullaire
de la thyroïde et les tumeurs carcinoïdes. Le vipome
entraîne un choléra pancréatique ou syndrome de
Verner-Morrison: à une hypersécrétion s'ajoute
un trouble de la réabsorption.
- les causes neurologiques
comme une vagotomie, une sympathectomie lombaire, une neuropathie diabétique
ou amyloïde, un syndrome de Shy-Drager
- Les syndromes post-gastrectomie
(peut alors s'y associer une hypochlorhydrie avec pullulation microbienne)
ou post-colectomie
- Les causes médicamenteuses
(sympatholytique) ou toxique (alcool)
+ Les résections>1m,
les fistules et courts-circuits du grêle peuvent être
classés dans cette catégorie.
c) Diarrhées sécrétoires
- Diarrhées de volume important
- persistance lors de l'épreuve du jeûne
+ osmolarité fécale proche de celle du plasma avec disparition
du tension artérielle
Le transit
peut être discrètement accéléré. Les
désordres hydroélectrolytiques sont fréquents.
1/3 des diarrhées sécrétoires sont dus à l'abus
de laxatifs. La recherche d'anthraquinone dans les urines et
de phénolphtaléine dans les selles, produits
les plus souvent responsables, peut être utile. Les biguanides,
la colchicine, les digitaliques et les hormones thyroidiennes peuvent
aussi être incriminés.
Les maladies inflammatoires
du tube digestif, un polype villeux hypersécrétant ou une
parasitose peuvent aussi donner ce tableau. Citons un possible vipome.
d) Les diarrhées
osmotiques: présence dans la lumière intestinale de produits
non-absorbés entraînant un appel d'eau et d'électrolytes
- borgborygmes, météorisme, selles mousseuses et acides
font partie du tableau clinique
- la diarrhée cède au jeûne
+ le tension artérielle est augmenté>50mOsm/kg
L'absorption intempestive de laxatifs osmotiques ou d'antiacides
est le plus souvent en cause.
La malabsorption des hydrates
de carbone par déficit en disaccharidase (diarrhée
remontant à l'enfance, intolérance au lait, test d'exclusion
et de réintroduction, breath-test utilisant le sucre correspondant)
ou par malabsorption élective d'un monosaccharide doit cependant
être suspectée
e) Les diarrhées
volumogéniques
Le syndrome de Zollinger-Ellison
s'accompagne de l'inondation du tube digestif par les sécrétions
digestives hautes dans 70% des cas. La diarrhée occasionnée
peut être du type hydroélectrolytique mais aussi du type
malabsorption par inactivation des sécrétions pancréatiques.
Le diagnostic repose sur le
contexte familial parfois évocateur de néoplasie
endocrinienne multiple (NEM), la notion d'ulcères multiples
et récidivants de localisation atypique, et l'étude
de la sécrétion acide basale et stimulée.
2) Les diarrhées
chroniques avec malabsorption
Les données cliniques: stéatorrhée, signes
de carence nutritionnelle et vitaminique
Les données paracliniques: hypocholestérolémie,
hypoprotidémie/hypoalbuminémie, troubles de l'hémostase
par baisse du TP, anémie. Cette dernière peut être
le fait d'une carence martiale et/ou vitaminique.
- Les tests dynamiques permettent de préciser le siège
de la malabsorption.
a) L'insuffisance pancréatique
exocrine
Il s'agit en fait ici d'une
maldigestion des graisses, avec malabsorption des vitamines liposolubles.
Rappelons rapidement les examens à entreprendre: recherche d'un
diabète, de marqueurs tumoraux, d'une amylasémie augmentée/ASP,
écho, scanner/CPRE et échoendoscopie. Tubage pancréatique
et PABA-test sont intéressants pour mettre en évidence un
déficit pancréatique modéré.
Les étiologies sont
les suivantes: pancréatite chronique, cancer du pancréas,
pancréatectomie, mucoviscidose. Le déficit congénital
en lipase ou en colipase est rare.
Les déficits en sels
biliaires par cholestase ou maladie/résection iléale
peut donner le même tableau mais le contexte est différent.
b) Les anomalies du grêle
* Les malabsorptions d'origine
pariétale
- Les atrophies villositaires
sont dominées par la maladie coeliaque* dont le diagnostic
repose sur l'anamnèse, les données anapath, la mise en évidence
d'anticorps anti-gliadine et anti-endomysium et la réponse au régime
sans gluten. Les autres causes d'atrophies villositaires sont le déficit
en immunoglobuline A, la dermatite herpétiforme (qui ne serait
qu'une forme de maladie coeliaque), la sprue tropicale, et la lambliase
(dont le déterminisme serait un déficit en immunoglobuline
A).
- La diarrhée chronique
du SIDA peut être due à une parasitose de surface
comme la cryptosporidiose ou une coccidiose, ou même à un
pseudo-Whipple.
- La maladie de
Whipple* est le type de malabsorption postentérocytaire. Elle
associe syndrome de malabsorption, manifestations articulaires, adénopathie
et altération de l'état général. Les biopsies
jéjunales montrent la présence d'inclusions PAS+.
+ Parmi les causes rares,
on trouve la maladie des chaînes a*, les lymphomes malins, la
GEA à éosinophiles, l'amylose
- Le mécanisme de la
malabsorption des ulcérations de la maladie de Crohn, du grêle
radique et des entéropathies exsudatives est panpariétal
* Les malabsorptions d'origine
intraluminale ou préentérocytaires
Les pullulations microbiennes
responsables sont favorisées par les montages chirurgicaux (anses
borgnes et courts-circuits), les diverticules et sténoses du grêle,
l'achlorhydrie et les troubles de la motricité (sclérodermie,
neuropathie végétative du diabète). Les déficits
immunitaires primitifs et les lymphomes malins diffus du grêle
peuvent réaliser le même tableau. Le tubage duodénal
présente peu d'intérêt. Le diagnostic repose sur le
breath-test au glycocolate et un traitement antibiotique d'épreuve
par cyclines.
* Les malabsorptions d'origine
vasculaire postentérocytaires
L'ischémie intestinale
chronique, les lymphangectasies et les vascularites.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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