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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
LITHIASES
VESICULAIRES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Traiter la douleur de la colique
hépatique par les antispasmodiques.
Refroidir l'infection d'une
cholécystite
aiguë par un traitement antibiotique.
Le but est de faire disparaître les calculs d'une façon ou
d'une autre.
2) Moyens
Le traitement chirurgical
est le traitement de choix de la lithiase vésiculaire symptomatique.
La cholécystectomie peut être pratiquée de
nos jours par 2 techniques:
- La cholécystectomie
traditionnelle par laparotomie sous-costale ou médiane est
la méthode de référence. Sa mortalité (0,2%)
et sa morbidité (10%) sont faibles. La mortalité dépend
en grande partie du terrain.
- La cholécystectomie
sous coelioscopie est de plus en plus pratiquée (60 à
70%). Le risque de blessure des voies biliaires semble plus fréquent
et sa gravité plus importante. En cas de complication opératoire,
la conversion de la coelioscopie en intervention classique est indiquée.
Dans tous les cas, il est
obligatoire de pratiquer une cholangiographie peropératoire.
Celle-ci permet surtout de ne pas méconnaître une lithiase
des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques, de la voies biliaires
principale qui pourrait se manifester par la suite.
Les traitement médicaux font appel à la lithotricie
extracorporelle et aux traitement dissolvants par les acides biliaires:
- Le traitement dissolvant
par les acides chéno- et ursodésoxycholique permettent
une augmentation du pool d'acides biliaires vésiculaires. Par exemple,
l’ursodiol sera prescrit à la dose de 13 à 15 mg/kg/jour
par voie orale en 2 ou 4 prises.
L'institution du traitement
requiert des conditions bien précises:
- les calculs doivent être de nature cholestérolique
- la fonction de la vésicule doit être vérifiée
par une cholécystographie orale ou une échographie
avec épreuve de chasse vésiculaire
- les calculs ne doivent pas être calcifiés (ASP, voire scanner)
car ces produits ont une certaine action calcifiante
- ils ne doivent pas être trop nombreux, ni trop volumineux (<10-15mm),
afin que la masse calculeuse à dissoudre ne soit pas trop importante
Leur action complémentaire
doit faire préférer l'association et la prise quotidienne
le soir de 7 à 8 mg/kg de chaque produit. L'acide chénodésoxycholique
entraîne une diarrhée cholériforme en début
de traitement dans 5 à 20% des cas, une augmentation modérée
des transaminases dans 30% des cas, une augmentation modérée
du LDL cholestérol.
La durée du traitement
est comprise entre 6 et 18 mois
- La lithotricie extracorporelle requiert aussi certaines
conditions:
- les calculs ne doivent pas être calcifiés ou être
calcifiés de manière modérée, en périphérie
par exemple
- ils doivent être compris entre 5 et 20-30 mm de diamètre,
et leur nombre ne doit pas excéder 2
- en-deça de 5 mm, le repérage échographique est
difficile
- la lithotricie
doit obligatoirement être suivie d'un traitement dissolvant classique
Les effets secondaires de la lithotricie sont bénins: ecchymoses
pariétales, hématurie
modérée et régressive, douleurs biliaires aiguës
correspondant à la migration calculeuse sans complication.
3) Indications
Le traitement de la lithiase
vésiculaire asymptomatique est l'abstention thérapeutique.
Dans certains cas cependant, la cholécystectomie prophylactique
est indiquée: séjour prolongé loin de tout centre
chirurgical, diabète faisant craindre des complications infectieuses
sévères, gros calcul>3cm dans une vésicule sléro-atrophique
prédisposant au calculo-cancer.
Dans les autres cas, la chirurgie se doit d'être employée
le plus souvent possible car elle traite de façon définitive
la maladie lithiasique quelque soit son origine. Dans le cas de l'hydrocholécyste,
la chirurgie est une semi-urgence.
Les indications du traitement
médical sont des douleurs biliaires isolées et peu fréquentes,
chez des patients chez qui les conditions de mise en oeuvre des traitement
sont réunies et qui ne peuvent ou ne veulent pas subir une intervention.
Compte tenu de toutes ces restrictions, les traitement médicaux
ne sont employés que dans moins de 10% des cas.
4) Résultats
Nous l'avons vu, les résultats
chirurgicaux sont excellents et présentent l'avantage d'exclure
tout risque de récidive.
L'inconvénient des
traitement médicaux est, outre le caractère astreignant
et répétitif, le risque de récidive qui est de
10%/an pour culminer à 50% à 5 ans. Les acides
biliaires par voie orale ont une efficacité globale de 80%. La
lithotricie
permet la dissolution des calculs dans 50% des cas à 6 mois, et
dans 85% des cas à un an.
5) Surveillance
Une lithiase vésiculaire,
même si elle n'a jamais fait parler d'elle, peut se compliquer soit
d'une cholécystite aiguë, soit d'un accident de migration
calculeuse avec angiocholite ou pancréatite aigue. Dans cette optique,
la surveillance doit être rapprochée et le malade prévenu
des signes cliniques suspects.
Le traitement médical
quelqu'en soient ses modalités doit être suivi par échographie
afin d'en juger l'efficacité.
Les suites opératoires
peuvent être marquées par l'apparition d'une diarrhée
cholériforme ou une dyspepsie par reflux duodéno-gastrique.
Chez 30 à 40% des patients
opérés, l'intervention n'apporte pas le confort attendu:
il s'agissait le plus souvent d'une colopathie fonctionnelle droite mal
interprétée et donc d'une mauvaise indication opératoire.
CONCLUSION
La lithiase vésiculaire
est une pathologie fréquente, due à la formation de calcul
dans la vésicule biliaire. Sa symptomatologie est essentiellement
douloureuse, son traitement le plus souvent chirurgical. Les traitement
dissolvants représentent une alternative mais ne doivent être
employés que dans des cas bien précis.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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