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> Maladies infectieuses

INFECTION A VIH ET SIDA

Définition, Intérêt
Physiopathologie
La phase pré-SIDA
Principales infections opportunistes et néoplasies
Traitement

TRAITEMENT

Les buts du traitement sont les suivants :

- Réduire le risque de transmission virale
- Diminuer la sévérité des symptômes de l’infection aigue à VIH
- Limiter la mutation virale, en prenant en compte les résistances au traitement
- Maintenir un taux satisfaisant de cellules lymphocytaires
- Maintenir la réponse immunologique au virus VIH

1) traitement préventif

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- ports de gants pour les actes quotidiens à risque
- surblouse et masque pour les explorations invasives
- aiguilles dans le container adéquat
+ déclaration obligatoire

- La prophylaxie post-exposition doit être débutée le plus tôt possible (avant 24 à 36 heures!) et repose sur:

- Bithérapie : Zidovudine + lamivudine

- Trithérapie : Zidovudine + lamivudine + indinavir

Ce traitement est généralement prescrit pour une durée de 4 semaines.

Ce traitement est systématiquement administré lorsque le sujet source est porteur du VIH, et sera discuté au cas par cas en fonction de la nature de l’accident si le statut sérologique du sujet source n’est pas connu.

La bithérapie est administrée lorsque le sujet VIH source est assymptomatique ou a une faible virémie, alors que la trithérapie est administrée lorsque le VIH est symptomatique, au stade SIDA, en séroconversion aiguë ou avec une haute virémie.

2) Vaccination

Les difficultés d'obtention d'un vaccin efficace sont:

- la variabilité génétique du rétrovirus
- régions reconnaissant les anticorps neutralisants mal connues
- absence de modèle animal adéquat

Il convient de mettre à jour tous le vaccins en sachant que le BCG et la fièvre jaune sont contre-indiqués

3) traitement curatif antirétroviral

A partir du moment ou ils sont prescrits et administrés, ces traitements doivent être régulièrement pris car une mauvaise observance thérapeutique est responsable de l’apparition de mutation du virus. Une observance satisfaisante permet de faire disparaître la charge virale (< 50 copies/ml) en 3 à 6 mois.

La diminution de l'antigène P24, le ralentissement de la dégradation des CD4 voire leur augmentation dans les premiers mois de traitement dans 1/3 des cas sont les effets objectifs du traitement.

Ces traitements sont souvent mal tolérés et portent atteinte à la qualité de vie.

Les indications du traitement anti-retroviral sont les suivantes :

- Les patients symptomatiques, en particuliers ceux qui sont au stade SIDA
- Les patients ayant un taux de CD4 < 200/microl
- Les patients qui ont un taux de CD4 compris entre 200 et 350/microl mais dont le taux à chuté brutalement (baisse de plus de 100 CD4/microl en 1 an) ou qui ont une charge virale importante (> 100 000 copies/ml)
- Les femmes enceintes, de façon à limiter la transmission verticale

Le traitement de l’infection à VIH fait appel à 4 catégories de médicaments :

- Les inhibiteurs de la transcriptase reverse nucléotidiques ou nucléosidiques ;
- Les inhibiteurs de la transcriptase reverse non nucléotidiques ;
- Les inhibiteurs des protéases ;
- Les inhibiteurs des fusions.

Les différents médicaments de chacune des classes sont représentés dans le tableau ci-dessous :

Le schéma actuellement recommandé pour le traitement est le suivant :

- 2 traitements inhibiteurs de la transcriptase reverse nucleosidique + efavirenz (Sustiva)

OU

- 2 traitements inhibiteurs de la transcriptase reverse nucleosidique + inhibiteur des protéases (lopinavir, atazanavir, fosamprenavir ou saquinavir).

Les associations de traitements inhibiteurs de la transcriptase reverse nucleosidique proposés sont :

- Tenofovir et Emtricitabine
- Delavirdine et Lamivudine
- Abacavir et Lamivudine

Ci-dessous figurent les traitements les plus souvent prescrits :

a) La zidovudine (Rétrovir)

Les indications sont un nombre de CD4<200/mm3, ou >mais accompagné de signes cliniques ou biologiques d'activité.

Une posologie quotidienne de 500mg est aussi efficace qu'une dose plus importante pour des effets secondaires moindres.

Ceux-ci sont surtout hématologiques apparaissant plus fréquemment lors de l'association avec la pyriméthamine: anémie mégaloblastique arégénérative, leuconeutropénie nécessitant un ajustement de la posologie. Augmentation des CPK et pigmentation des ongles sont aussi possibles.

Après une augmentation transitoire des lymphocytes T4, ils se mettent à baisser à partir du 6° mois: il apparaît effectivement une résistance à la zidovudine.

Un autre inhibiteur de la transcriptase reverse peut être proposé : l’efavirenz.

b) La lamivudine (3TC)

Ce produit est administré à la posologie de 300 mg/jour. Il fait également parti de la famille des inhibiteurs nucléosidiques.

La zidovudine (AZT) et la lamivudine (3TC) peuvent être prescrits en une seule prise grâce à un comprimé de combivir©. D’autres traitement tels que le tenofovir, emtricitabine ou encore l’abacavir peuvent également être administrés. Une triple association est proposée en une seule gélule : Tenofovir, emtricitabine et efavirenz.

c) Inhibiteur de la protéase

Le principal médicament de cette classe est l’indinavir, prescrit à la dose de 2400 mg en 3 prises. D’autres molécules telles que l’atazanavir, le fosamprenavir, le lopinavir, le ritonavir ou encore la saquinavir peuvent être utilisées.

4) Indications

Ces traitements anti-rétroviraux sont prescrits dans les cas suivants:

- Au stade SIDA, quelque soit le taux de CD4
- En fonction du taux de CD4 :

Si CD4 < 200/mm3, le traitement est indiqué
Si CD4 entre 200 et 350/mm3 : pas de consensus clair, mais dépend de la charge virale
Si CD4 > 350/mm3 : absence de traitement

5) Surveillance du traitement

Il est capital de garder à l’esprit que les buts du traitement sont :

• De diminuer la réplication virale qui doit être inférieure à 50 copies/ml
• Améliorer la qualité de vie
• Préserver les options thérapeutiques futures
• Restaurer la fonction immunitaire.

La surveillance est essentiellement:

- Métabolique : surveillance du métabolisme glycémique et lipidique, de l’hyperlactacidémie responsable de l’apparition d’une acidose lactique (responsable d’une mortalité de 50%), apparition d’une lipodystrophie (redistribution des graisses), atteinte hépatique.

- Surveillance clinique, basée sur l’interrogatoire visant à estimer l’adhésion au traitement et sa tolérance, mais aussi sur un examen clinique complet.

- Biologique : Le bilan viro-immunologique repose sur le dosage de CD4 et de la charge virale.

- Information du patient atteint du VIH:

Sur son traitement
La transmission par voie sexuelle
Exclusion des dons de sang
Une prise en charge psychiatrique est souvent nécessaire (risque de suicide ++++)

- Recherche d’infection à toxoplasma (toxoplasmose)

Si les sérologies sont négatives (20% de la population), des mesures d’hygiène s’imposent.

En ce qui concerne le traitement prophylactique du VIH, après exposition au virus, un bilan biologique est prescrit après deux semaines de traitement, basé sur : ASAT, ALAT, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie.

Chez les patients sous indinavir, ce bilan sera complété par des examens urinaires (cristallurie, hématurie).

Les sérologies VIH seront réalisées initialement puis à 3, 6, et éventuellement 9 mois.

Si des signes cliniques suspects apparaissent, un dosage de l’antigénémie P24 et de la virémie doivent être réalisés.

Le traitement sera changé dans les cas suivants :

• Echec virologique
• Toxicité médicamenteuse
• Defaut d’observance thérapeutique
• Traitement optimal et réponse modérée.

Dernière modification de cette fiche : 10/10/2007