|
>
Maladies infectieuses
SYPHILIS
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Description clinique de La syphilis et
ses formes cliniques
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
A la phase primaire,
le Diagnostic est souvent une évidence mais demande confirmation.
A la phase secondaire et tertiaire, le diagnostic
est plus difficile et doit faire appel aux examens biologiques.
2) Le Diagnostic direct
C'est l'isolement du germe
à partir d'une lésion cutanéo-muqueuse ou d'une
ponction ganglionnaire. L'aspect caractéristique de Treponema pallidum
se fait sous microscope optique à fond noir.
Lorsque les lésions
ont disparu et aussi dans les autres cas, les tests sérologiques
font alors le diagnostic.
3) Le Diagnostic indirect
ou sérologique
Une phase
présérologique de 15 jours précèdent la positivation
des réactions sérologiques.
a) Les tests non-spécifiques:
le VDRL
Le VDRL (veneral disease
research laboratory test) est une réaction simple, rapide et
peu coûteuse utilisant un antigène cardio-lipidique mettant
en évidence des réagines.
* Il peut être positif au 15° jour du chancre mais la
positivité est observée dans 99% des syphilis secondaire
* Les causes de faux positifs
sont nombreuses: infection virale ou à mycoplasme, lupus erythémateux
disséminé, présence de facteur rhumatoide, de cryoglobuline,
d'une hypergglobulinémie, association à une cirrhose ou
une grossesse
* Sous traitement, la négativation
intervient d'autant plus tôt que le traitement aura été
précoce et n'est jamais observée dans les formes traitées
tardivement. Par contre, 1/4 des formes non-traitées vont spontanément
négativer leur VDRL. Son importance dans le suivi du traitement
est donc essentielle.
b) Les tests spécifiques
Le TPHA (T pallidum
hemagglutination assay) est le test spécifique le plus utilisé:
il s'agit de l'agglutination d'hématies porteuses d'extraits solubles
du germe en présence du sérum du patient contenant des anticorps.
* A la phase primaire, la réaction est positive dans
65% des cas, dans tous les cas à la phase secondaire. La positivité
persiste définitivement.
* Les causes de faux positifs
sont les autres spirochétoses (maladie de Lyme, leptospirose...)
* La réaction n'est
d'aucune utilité dans le suivi de la maladie car ses variations
sont mineures.
La réaction d'immunofluorescence se positive au 8°
jour du chancre mais il s'agit d'une technique complexe difficile
à standardiser. Elle n'est pas utilisée à titre
diagnostic mais comme test de contrôle réservé
à un petit nombre de sérums d'interprétation délicate.
Le test de Nelson ou test d'immobilisation des tréponèmes
détecte les anticorps capables d'immobiliser les tréponèmes
vivants. Sa spécificité en fait une réaction de référence.
Mais c'est un test coûteux et compliqué réservé
à quelques laboratoires de recherche. Dans la syphilis tertiaire,
les réactions sont positives sauf dans 20%: c'est dans ces cas
que le Nelson est employé.
En pratique,
la sérologie syphilitique associe:
un test non-spécifique,
le VDRL, qui a de plus un intérêt dans le suivi de l'évolutivité:
<16, il s'agit d'une syphilis primaire, >16, c'est une
syphilis secondaire.
un test spécifique, le TPHA, qui permet d'apporter la certitude
Diagnostic. Le TPHA est positif à partir d'un taux de 160 et la
limite entre syphilis primaire et secondaire est
situé à 1280.
La négativité précoce impose une immunofluorescence,
la syphilis tertiaire un test de Nelson.
Dans la
syphilis congénitale, tous les tests sont positifs. Chez le nouveau-né
asymptomatique,
l'immunofluorescence avec recherche d'immunoglobuline
M permet de distinguer l'infection d'un passage transplacentaire d'anticorps.
Chez le
séropositif pour le VIH:
Les tests sérologiques
peuvent rester totalement négatifs même dans les cas
secondaire les plus typiques et la progression de l'infection
VIH peut s'accompagner d'une négativation de tous les tests.
Ils doivent donc être pratiqués dans le bilan initial
de toute séropositivité VIH.
Les faux positifs pour le VDRL sont plus fréquents et les
taux retrouvés sont plus élevés.
4) Diagnostic biologique
de la neurosyphilis
Il n'existe
aucune anomalie spécifique du liquide cephalo-rachidien permettant
d'affirmer une neurosyphilis en dehors de l'isolement du germe, à
fortiori si elle est précoce.
Chez le patient séronégatif pour le VIH, la ponction lombaire
n'est pas nécessaire devant une sérologie de syphilis positive.
Par contre chez le séropositif
pour le VIH, la ponction lombaire est indispensable dès la phase
secondaire, même si ce risque ne peut être qu'imparfaitement
estimé. Aux critères précédemment cités
vient s'ajouter un VDRL positif dans le liquide cephalo-rachidien.
Il faut savoir que chez ces patients, le liquide cephalo-rachidien est
souvent pathologique pour une autre raison.
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
|
