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Neurologie
COMPRESSIONS
MEDULLAIRES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de
Gravité
Diagnostic Etiologique
Pronostic, Traitement
Conclusion
CIRCONSTANCES
DE DECOUVERTE
1) Typiques
Plus que la classique séparation
entre Signes fonctionnels et Signes physiques, il est préférable
de distinguer les différents syndromes qui composent une compression
médullaire.
a) Le syndrome rachidien
témoigne d'une lésion extradurale
Inconstant, il peut précéder
de longtemps l'atteinte médullaire proprement dite. Il s'agit de
douleurs localisées du rachis fixes et permanentes.
L'examen peut rapporter une
attitude
antalgique, une contracture des muscles paravertébraux
et une limitation des mouvements actifs et passifs. Une douleur
élective à la palpation ou la percussion d'une apophyse
épineuse est d'une très grande valeur localisatrice.
b) Le syndrome lésionnel
Comme le syndrome rachidien,
il est inconstant et peut précéder la souffrance médullaire.
C'est un syndrome de topographie radiculaire possédant une très
grande valeur localisatrice et associant:
- des douleurs radiculaires
en bande uni- ou bilatérales. Ce sont des douleurs vives, résistantes
au repos et aux traitement habituels, permanentes et présentant
des paroxysmes nocturnes. Elles sont augmentées par tout ce qui
augmente la pression du liquide cephalo-rachidien: toux, éternuements,
défécation, efforts...
- des paresthésies
ou une hypoesthésie en bande radiculaire.
- une paralysie, une amyotrophie,
des fasciculations, ou l'abolition d'un ou plusieurs réflexes ostéo-tendineux
dans le territoire concerné.
c) Le syndrome sous-lésionnel
se constitue très progressivement
* Les troubles moteurs
débutent par une fatigabilité anormale des membres inférieurs
ou des membre supérieur, uni- ou bilatérale pouvant réaliser
le tableau de claudication médullaire. Progressivement s'installe
une paraplégie spastique, ou une tétraplégie
en cas de compression cervicale. Les signes pyramidaux précèdent
souvent les signes déficitaires: la marche est d'abord spastique
puis un déficit prédominant sur les fléchisseurs
aux membres inférieurs et aux extenseurs aux membres supérieurs
apparaît.
L'examen retrouve l'hypertonie
spastique, des réflexes ostéo-tendineux vifs, diffusés
et polycinétiques avec trépidation épileptoïde
du pied et clonus de la rotule. Selon le cas, le Babinski ou le Hoffman
est positif, et les réflexes cutanés abdominaux sont abolis.
L'abolition
des réflexes ostéo-tendineux au niveau lésionnel
contraste avec leur conservation au niveau sus-lésionnel et leur
vivacité sous-lésionnelle.
* Les troubles sensitifs
sont de plusieurs types:
- Les rares douleurs
cordonales postérieures sont des douleurs en étau,
parfois accompagnées de paresthésies à type de
brûlure ou de ruissellement. Le signe de Lhermitte peut
être présent.
- Les troubles sensitifs
objectifs concernent la sensibilité thermo-algique, la
kinesthésie, la pallesthésie et la sensibilité tactile.
Le patient a l'impression bizarre de marcher sur du sable ou sur un terrain
irrégulier. Ils prédominent et sont bilatéraux en
cas de compression postérieure. Le niveau supérieur du déficit
à une grande valeur localisatrice*.
* Les troubles génito-sphinctériens
sont fréquents mais tardifs. Un retard de la miction, des besoins
impérieux ou fréquents sont les modes de début, l'incontinence,
la rétention, la constipation et l'impuissance les signes à
la phase d'état.
d) L'état général
L'altération de l'état
général dépend étroitement de l'étiologie.
Elle est retrouvée en cas de cause maligne ou de spondylodiscite.
2) Le diagnostic topographique
et les formes cliniques occasionnées
Il repose sur la mise en
évidence du syndrome lésionnel ou d'un niveau sensitif précis.
Une discordance peut cependant exister entre ces 2 données qu'il
convient de corriger en descendant d'un ou plusieurs étages
par rapport au niveau rachidien:
- 1 étage au niveau
cervical
- 2 étages au niveau dorsal
- 3 au-delà
Lors des compressions cervicales
hautes, il est possible d'observer un syndrome sus-lésionnel
soit du fait d'une atteinte des nerfs crâniens, soit du fait du
prolongement endocrânien d'une tumeur avec hydrocéphalie.
Le syndrome lésionnel est pauvre. Lors des compressions lombo-sacrées
ou syndrome de la queue de cheval, syndromes lésionnel
et sous-lésionnel se chevauchent et la symptomatologie périphérique
peut masquer le syndrome médullaire. Les troubles génito-sphinctériens
y sont précoces.
Les compressions antérieures
donnent des troubles à prédominance moteurs avec
absence ou discrétion des signes sensitifs. A l'inverse, les compressions
postérieures ont une expression plus sensitive. Le
syndrome de Brown-Séquard provient d'une compression
latérale. On retrouve une hypoesthésie
thermo-algique
controlatérale à la compression, un déficit sensitif
profond et un syndrome pyramidal
homolatéraux à la lésion.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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