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Neurologie
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEMIPLEGIE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte et
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Conduite à Tenir
Diagnostic Etiologique
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
1) Eléments d'orientation
Âge: les accident
vasculaire cérébral sont plus fréquents chez le sujet
âgé.
antécédents:
facteurs de risque cardiovasculaire et localisations athéromateuses,
collagénose, vascularite...
traitement en cours:
anticoagulants ou antiagrégants.
Signes infectieux et
méningés ± foyer infectieux de voisinage
a) Mode d'installation et
évolution des troubles
A priori, une installation
brutale ou rapide en quelques minutes ou heures est en faveur d'un
accident vasculaire cérébral, mais un abcès
ou une tumeur peuvent connaître le même mode d'installation.
Dans ce dernier cas, une hémorragie intratumorale en est à
l'origine.
A l'opposé, une installation
progressive sur plusieurs semaines en 'tâche d'huile' est le plus
souvent d'origine tumorale. Certaines lésions vasculaires connaissent
le même mode de présentation: thrombose carotidienne et
des veines cérébrales, malformation vasculaire.
b) Topographie des troubles
et signes neurologiques associés
Les lésions cérébrales
donnent une hémiplégie controlatérale et une
paralysie faciale homolatérale:
- les lésions corticales
donnent un déficit partiel à prédominance brachiofaciale
et parfois moteur pur dans le territoire sylvien antérieur
- il prédomine sur
le crural dans le territoire cérébral antérieur
- les lésions profondes
de la capsule interne donnent une hémiplégie proportionnelle
motrice pure
+ Les signes neurologiques
associés ont parfois valeur localisatrice: hémianopsie
latérale homonyme, troubles sensitifs dans le territoire sylvien
total, troubles du langage...
Les lésions du tronc
cérebral donnent lieu à un syndrome alterne par
atteinte élective d'une paire crânienne, le plus
souvent d'origine vasculaire. Le déficit de la paire crânienne
en cause siège du côté de la lésion. Il existe
plusieurs variétés de syndromes alternes, chacune étant
spécifique d'une localisation.
Les lésions médullaires
siègent du même côté que le déficit
et la face est épargnée. Un cas particulier est celui
du syndrome de Brown-Séquard.
2) Etiologies
a) Vasculaires+++, ischémique
ou hémorragique
- début brutal d'emblée
maximal ou rapidement progressif
- terrain polyartériel
- évolution rapidement et spontanément régressive
avec séquelles variables.
b) Tumorales, primitive
ou secondaire
- âge peu élevé,
absence de terrain vasculaire, éventuel antécédents
de cancer viscéral
- début progressif et évolution en 'tâche d'huile'
- hypertension intra-cranienne et crises comitiales.
c) Infectieuses, méningite
et abcès
- foyer infectieux connu ou
retrouvé
- signes infectieux clinico-biologiques. Leur absence est habituelle dans
certaines étiologies (tuberculose, listériose...).
d) Traumatiques
* Les traumatismes craniens
déterminent une contusion ± hémorragique quand l'hémiplégie
est immédiate, un hématome extra-dural quand l'intervalle
libre est court, un hématome sous dural quand il est plus long.
Les troubles de vigilance sont fréquents.
- Les traumatismes du
cou peuvent occasionner des lésions carotidiennes, à type
de thrombose ou de dissection avec accident vasculaire cérébral
retardé.
e) Les hémiplégies
rapidement progressives mais transitoires
Elles peuvent être en
rapport avec un accident ischémique transitoire une migraine
accompagnée, le déficit post-critique d'une épilepsie.
Dans le cas d'une hypoglycémie confirmée, et au moindre
doute, il faut rechercher une possible lésion intracérébrale
dont l'expression aura été favorisée par le trouble
métabolique.
f) Les étiologies
plus rares
- compression du tronc
cérabral par une tumeur de l'angle ponto-cérébelleux
- compression de la moelle cervicale par une lésion vertébrale
(discarthrose
ou métastase) ou un neurinome
- lésions intramédullaires
d'une malformation vasculaire ou tumorale
+ sclérose en plaque.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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