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Neurologie
MALADIE
DE PARKINSON ET SYNDROMES PARKINSONIENS
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Formes Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
de la maladie de Parkinson
1) Buts
Supplémenter le déficit
en dopamine et/ou bloquer la transmission cholinergique, hyperactivée
dans le Parkinson du fait de la levée de l'inhibition par la dopamine.
Le traitement par L-dopa est un traitement symptomatique.
2) Moyens
a) La L-dopa + inhibiteurs
de la décarboxylase
C'est un précurseur
de la dopamine, la L-dopa, qui est utilisée car la dopamine ne
franchit pas la barrière hémato-encéphalique. La
dopa-décarboxylase des neurones dopaminergiques restants la transforme
en dopamine in situ. Les effets secondaires de la L-dopa (nausées,
vomissement, hypotension) sont réduits par l'adjonction d'un inhibiteur
de la décarboxylase périphérique permettant aussi
une réduction des posologies.
La L-dopa+bensérazide
(Modopar), et la L-dopa+carbidopa (Sinemet) sont les 2produits disponibles
sur le marché. Des formes retard sont proposées depuis peu.
Leur introduction est progressive sous couvert éventuel d'un antiémétique.
Les troubles psychiatriques graves, un ulcère évolutif,
un infarctus
du myocarde
récent ou une insuffisance cardiaque sont les contre-indications.
La posologie quotidienne est d'environ 300-400 mg de L-dopa au début,
pour atteindre 750 mg dans les formes évoluées.
b) Les agonistes dopaminergiques
Ils ne nécessitent
pas de transformation pour être actifs. Les plus utilisés
sont le cabergoline 1 mg par jour puis augmentation de 0,5 à 1
mg/jour pendant 3 semaines pour arriver à 2 à 6 mg/jour), le pramipexol
(0,375 mg/jour et augmentation progressive jusqu’à 4,5 mg/jour
en trois fois par jour) et le ropinirol (0,75 mg/jour et augmentation
progressive jusqu’à la dose de 15 mg/jour).
Leur durée d'action
est longue et ils entraînent moins de mouvements involontaires.
Mais ils sont moins puissants et induisent eux aussi des effets secondaires
en rapport avec la stimulation des récepteurs dopaminergiques:
troubles digestifs, hypotension, hallucinations visuelles et confusion.
c) Les inhibiteurs de la
COMT (Cathéchol-O-Méthyltransférase)
Ces produits ne s’administrent
pas en monothérapie, mais en accord avec le neurologue, comme adjuvant
à la Lévodopa chez les patients suivants :
- Patients avec des symptômes
fluctuants
- Patients avec des dyskinésies gênantes
- Efficacité insuffisante ou intolérance aux autres types
de traitements.
Par exemple, l’entacapone
200 mg est prise chaque fois avec le comprimé de lévodopa
(dose maximale 2000 mg/jour).
d) Les traitements alternatifs
L’amantadine peut être
prescrite en association à la dose de 100 mg par jour.
Les anticholinergiques (benztropine,
Bipéridène, procyclidine) peuvent également être
prescrits.
+ Le traitement chirurgical
et la kinésithérapie
Il s'agit d'une technique
de thalamotomie stéréotaxique, utile dans
les formes tremblantes ne réagissant pas au traitement médicamenteux.
La kinésithérapie tente d'améliorer le jeu des articulations,
la marche et le maintien de la posture.
De nouvelles techniques opératoires
neuro-chirurgicales permettent de stimuler la production centrale de dopamine
à l’aide d’une pompe connectée au niveau centrale
et réglée en fonction de la demande en dopamine.
3) Indications
La règle
est de prescrire les traitement à doses faibles de façon
progressive afin d'obtenir le maximum d'amélioration sans
effets secondaires.
L'institution du traitement doit être retardée jusqu'à
l'apparition d'une gêne handicapant la vie quotidienne:
- Les agonistes dopaminergiques
peuvent être prescrits initialement, en monothérapie ou avec
du dompéridone puisque 20-30% des patients souffrent d’effets
secondaires gastro-intestinaux des agonistes dopaminergiques.
- en cas d'échec, la
Lévodopa peut être prescrite, associée
à un inhibiteur de la décarboxylase. Ils sont généralement
prescrits en 3 prises (matin, midi et 16h). La tendance actuelle est d'associer
précocement un agoniste dopaminergique à la L-dopa, profitant
alors de la synergie entre les 2 thérapeutiques et retardant ainsi
l'apparition des complications.
- dans les formes non-contrôlables
par la levodopa, des associations peuvent être réalisées :
Levodopa + agoniste dopaminergique
Levodopa + inhibiteur de la COMT
Levodopa + inhibiteur de la COMT + agoniste dopaminergique.
4) Résultats et surveillance
L'institution du traitement
amène une véritable amélioration, parfois spectaculaire,
mais au bout de 5 ans:
- 1/3 des patients est encore améliorés
- 1/3 conserve une partie du bénéfice
- 1/3 perd le bénéfice du traitement
A la longue, la durée d'action des produits se réduit progressivement
et apparaît alors une aggravation en fin de dose. S'y ajoutent
des irrégularités d'efficacité brusques et l'on parle
d'effet on/off. Enfin, il existe parfois des fluctuations nycthémérales.
Le traitement fait alors appel
aux formes d'action prolongée, à l'adjonction ou à
l'augmentation des agonistes dopaminergiques, à l'association à
des traitements alternatifs.
Deux types de dyskinésies
sont observées en cours de traitement. Les dyskinésies de
milieu de dose sont de loin les plus fréquentes: elles prennent
une allure choréique et sont bien supportées. Les dyskinésies
de début et de fin de dose sont beaucoup plus rares, violentes
et handicapantes: la plus caractéristique est la flexion du pied
matinale et douloureuse avant la première prise médicamenteuse.
La diminution et le fractionnement des doses de L-dopa est alors nécessaire.
Les hallucinations
visuelles sont la conséquence du traitement par la L-dopa
ou les agonistes dopaminergiques, et sont liées à la dose.
Si elles sont bien supportées chez un patient par ailleurs bien
équilibré, il faut savoir les négliger.
Dans les autres cas, une réduction
des posologies s'impose.
L'apparition d'une confusion mentale est parfois brutale à l'occasion
d'une deshydratation ou d'un épisode fébrile. Les anticholinergiques
sont souvent en cause.
Le traitement est une véritable
urgence: réhydratation, arrêt progressif des anticholinergiques
et de tout autre thérapeutique non-indispensable, sous couverture
par la L-dopa à dose modérée.
Le traitement neuro-chirurgical
récent représente un espoir conséquent pour les patients
atteints de la maladie de Parkinson.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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