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Neurologie
POLYRADICULONEVRITES
ET SYNDROME DE GUILLAIN - BARRE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic de Gravité
Diagnostics Différentiel,
Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Faire régresser la
démyélinisation aiguë.
2) Moyens
a) Le traitement symptomatique
Le nursing est dans
tous les cas nécessaire: mobilisation fréquente du sujet,
prévention des escarres...
L'alimentation par sonde
naso-gastrique est impérative dès qu'apparaissent des
troubles de la déglutition. Elle est de type continue sur 24h
pour éviter la dilatation gastrique.
Les complications thrombo-emboliques
sont traitées préventivement par les HBPM.
Les douleurs relèvent
de l'acide acétylsalicylique, de la caféine ou de la
quinine. La sédation et les hypnotiques sont contre-indiquées
chez le patient en ventilation spontanée avec syndrome restrictif.
Au niveau respiratoire, une
prise en charge kinésithérapique et de fréquentes
aspirations favorisent la ventilation du sujet et diminuent les complications
infectieuses.
Nous avons déjà
abordé les complications de la phase aiguë imposant une
surveillance, par scope en ce qui concerne les complications
cardiovasculaires. L'injection d'1/2mg sous-cutanés d'atropine
toutes les 4 à 6h diminue le risque de bradycardie et son intensité.
Les cas rebelles font appel
à l'entrainement electro-systolique.
b) Le traitement à
visée étiopathogénique est justifié par le
risque d'insuffisance respiratoire et de séquelles neurologiques
Les immunosuppresseurs
ne sont pas justifiés car les résultats cliniques sont décevants.
Les échanges plasmatiques
passent par la mise en place d'une circulation extra-corporelle avec séparation
des éléments figurés, réintégration
de ces mêmes éléments et remplacement du plasma par
un soluté de substitution: le volume épuré par chaque
séance est d'environ une masse plasmatique. Le nombre et le rythme
des échanges reste encore à définir, mais il semble
que 4 séances suffisent. Le soluté de remplacement
est préférentiellement l'albumine diluée.
L'immunoglobulinothérapie
à fortes doses à la même posologie que dans le
purpura thrombopénique idiopathique, a la même efficacité
que 5 échanges plasmatiques étalés sur 7 à
14j.
3) Indications du traitement
en milieu spécialisé par une équipe entraînée
Dans tous les cas, le traitement
symptomatique est institué et adapté à chaque cas
Le traitement étiopathogénique repose sur les échanges
plasmatiques s'ils sont possibles techniquement et en l'absence de contre-indication
(10 à 15%) le plus précocement possible après
l'altération de la marche. Sinon, on emploie l'immunoglobulinothérapie.
Il faut bien connaître
les indications de la ventilation assistée:
- critères cliniques: diminution de l'ampliation thoracique,
inefficacité de la toux, importance de l'encombrement, existence
ou non de trouble de la déglutition.
- critères spirographiques:
CV< 30%
de la théorique d'apparition rapide (les gaz du sang ne sont
d'aucune utilité dans ce cas précis). Les autres critères
sont : capacité vitale < 20 ml/kg, pression maximale
inspiratoire < 30 cm H2O ou pression maximale expiratoire < 40
cm H2O.
Ce traitement doit être
réalisé dans un milieu de réanimation, d’autant
plus que les patients atteints de Guillain-Barré sont souvent jeunes.
4) Résultats
Ils sont variables mais le
traitement doit être entrepris chaque fois qu'il est possible. Les
échanges plasmatiques diminuent la durée de la phase aiguë,
réduisent les indications de la ventilation mécanique, et
favorisent une reprise rapide de la marche en diminuant les séquelles.
A la phase de récupération,
un programme de rééducation et de réadaptation
sera entrepris.
Les principaux facteurs pronostiques
sont les suivants :
- Sujet âgés,
- Evolution rapide (moins de 7 jours)
- Nécessité de la mise en place d’une ventilation
mécanique
- Une amplitude distale motrice < 20%
de la normale
Existence d’épisodes
de diarrhées avant l’apparition
de symptômes de la maladie.
5) Surveillance
Nous avons déjà
abordé la surveillance clinique du syndrome de Guillain-Barré.
La surveillance et les complications des échanges plasmatiques
ne seront pas abordés.
CONCLUSION
Le diagnostic de syndrome
de Guillain-Barré est clinique. Il convient de bien connaître
les complications de la phase aiguë car le patient est toujours vu
à cette phase. La prise en charge comprend plusieurs volets dont
le traitement symptomatique primordial, et le traitement étiopathogénique
qui fait la place belle aux échanges plasmatiques.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007 |
