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Neurologie
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN TROUBLE DE LA MARCHE ET UN
TROUBLE DE L'EQUILIBRE
Intérêt
et Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
1) La marche ataxique
a) Atteintes des voies proprioceptives
au niveau des nerfs périphériques, des cordons postérieurs
de la moelle ou du lemnisque médian
Le patient peut rapporter
une sensation de marcher sur du coton ou du sable, très
évocatrice. La marche est talonnante, le pied retombant trop
brusquement sur le sol. L'instabilité debout est aggravée
par l'occlusion des yeux.
L'anomalie d'examen retrouvée
est la diminution de la sensibilité arthrokinétique.
Les polynévrites et polyradiculonévrites,
les atteintes cordonales postérieures carentielles,
compressives ou inflammatoires (sclérose en plaque, tabès),
et les atteintes thalamiques ou plus rarement pariétales
controlatérales sont les étiologies en cause.
b) Atteinte cérébelleuse
(cf syndrome cérébelleux)
La marche est surtout altérée
dans les syndromes cérébelleux cinétiques des lésions
hémisphériques. L'examen rapporte les autres éléments
du syndrome cérébelleux. Le demi-tour est particulièrement
affecté dans ce cas.
L'atteinte du vermis se
traduit par un syndrome cérébelleux statique. L'occlusion
des yeux est sans effet.
c) Atteinte vestibulaire
L'ataxie labyrinthique
(syndrome vestibulaire périphérique) est marquée
par un vertige, une marche en étoile, un Romberg labyrinthique,
une déviation conjuguée des index, un nystagmus. Les
troubles sont aggravés par l'occlusion des yeux. Le Romberg, la
chute et la déviation des doigts se font du côté lésé.
Par contre, le nystagmus du type horizontal/rotatoire bat du côté
opposé.
Citons parmi les étiologies:
la maladie de Ménière, le neurinome de l'acoustique,
la sclérose en plaque, une labyrinthite virale et neuronite vestibulaire.
Les syndromes vestibulaires
centraux ont une sémiologie moins bien définie. Plus
que des vertiges, ils se manifestent par des troubles de l'équilibre
et des adaptations posturales. Le nystagmus est assez spécifique,
étant selon le siège de la lésion: multidirectionnel
selon la direction du regard, monoculaire ou vertical.
2) Les lésions pyramidales
a) unilatérale en
dehors du cas évident de l'hémiplégie
La démarche
est spastique avec fauchage unilatéral. Le membre inférieur
est en extension et en équin. Le membre supérieur
est en adduction, pronation et demi-flexion. Le déficit
moteur est parfois minime avec frottement du bord externe du
pied entraînant une usure anormale de la chaussure, ou simplement
fatigabilité d'un membre inférieur.
L'examen retrouve les éléments
du syndrome pyramidal et permet l'orientation diagnostique.
b) Bilatérale avec
démarche spastique responsable d'un fauchage bilatéral
Elle est soit le fait d'une
paraparésie par compression, sclérose en plaque...,
soit plus rarement d'une atteinte cérébrale bilatérale.
+ Démarche lacunaire
par lésions des 2 capsules internes
Le syndrome pyramidal est
bilatéral. Le syndrome lacunaire au complet associe marche
à petits pas, syndrome pseudo-bulbaire, troubles sphinctériens
et détérioration intellectuelle plus tardive.
3) Les syndromes parkinsoniens
Marche à petits
pas avec festination/perte du ballant du bras très précoce/enrayage
cinétique facilement obtenu si l'on demande au patient de franchir
un passage étroit/demi-tour difficile.
Par contre, la marche est
facilitée dans les lieux vastes et si l'on demande au patient de
bien lever les genoux.
4) Les myopathies: démarche
dandinante 'en canard'
L'atteinte des ceintures pelviennes
des myopathies évoluées donne une démarche dandinante
'en canard'. Il en est ainsi de toute pathologie affectant la ceinture
pelvienne.
5) Les syndromes neurogènes
périphériques: le steppage
Ce peut être une polynévrite
bilatérale, une atteinte tronculaire unilatérale
(tronc du sciatique ou sciatique poplité externe (SPE)) ou encore
radiculaire.
6) La démarche dystonique
L'attitude dystonique du pied
en équin est accompagnée d'une attitude dystonique du
membre supérieur en pronation du même côté.
La marche aggrave ces attitudes.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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