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Pneumologie
CONDUITE
A TENIR ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE HEMOPTYSIE
Définition,
Intérêt et Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique, Formes Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
Il existe plus de 100 causes
d'hémoptysies mais on assiste à une évolution
des étiologies dans le temps avec une régression de la
tuberculose et une augmentation des cancers broncho-pulmonaires
1) Causes broncho-pulmonaires
a) Tumeurs broncho-pulmonaires
C'est une des causes les plus
fréquentes et un mode révélateur également
fréquent sous la forme de petites hémoptysies récidivantes.
Il faut particulièrement
s'en méfier chez l'homme tabagique de la quarantaine.
Le bilan radiologique et endoscopique, et, à défaut, le
scanner font souvent le diagnostic. Dans le cas contraire, il ne faut
pas hésiter à les répéter. Une alternative
devant une négativité répétée est la
ponction-biopsie et la thoracotomie exploratrice. C'est souvent
le cas quand il s'agit de cancers périphériques.
+ Les tumeurs carcinoïdes, hypervascularisées, sont
à distinguer. Classiquement, il s'agit d'une tumeur ronde, unique
et périphérique.
+ Les métastases
pulmonaires ne sont qu'exceptionnellement responsables d'hémoptysie,
de même que les localisations pulmonaires des hémopathies.
b) Tuberculose
Les hémoptysies se
voient aussi bien dans la primo-infection tuberculeuse que dans la
forme pulmonaire commune, ...
... mais aussi au stade
des séquelles de façon directe ou indirecte par des
lésions cicatricielles hyper-vascularisées, des bronchectasies,
des broncholithiases, une colonisation aspergillaire, un adénocarcinome*
surajouté.
Les ATCD tuberculeux, le terrain, l'anamnèse, l'analyse radiologique,
l'IDR à la tuberculine, l'analyse des produits d'expectoration,
d'aspiration bronchique ou de tubage gastrique... à la recherche
de BAAR à l'examen direct ou de bacille tuberculeux à la
culture sur milieu de Lowenstein permettent le diagnostic. Actuellement
et dans tous les cas, il faut se méfier d'une infection par le
VIH.
c) dilatation des bronches
Les étiologies se sont
modifiées: régression de la tuberculose et de la coqueluche,
augmentation des infections virales.
Faisant partie intégrante
de la symptomatologie, elles surviennent le plus souvent au cours des
poussées de surinfection et sont souvent récidivantes
et abondantes.
Lors d'un premier épisode, l'anamnèse est particulièrement
importante. Le scanner, l'endoscopie la bronchographie font le diagnostic.
A noter la performance du scanner en cas de bronchectasie, la bronchographie
n'intervenant qu'au stade préopératoire des dilatation des
bronches localisées.
d) Bronchite chronique et
aiguë
L'agression de la muqueuse
bronchique par une agent infectieux ou toxique, les lésions hypervascularisées
de la bronchite chronique expliquent la survenue d'hémoptysies
rarement abondantes.
Se méfier toutefois
de la survenue d'un cancer broncho-pulmonaire concomitant: l'exploration
endoscopique est justifiée.
e) Autres causes
- Infectieuses: une
pneumopathie, qu'elle soit virale, bactérienne, parasitaire
(kystes hydatiques), ou fongique (aspergillose diffuse ou aspergillome)
sont susceptibles d'engendrer des hémoptysies. Les abcès
du poumon sont de grands pourvoyeurs d'hémoptysie.
Sur la radiographie pulmonaire,
l'aspergillome a un aspect caractéristique en grelot surmonté
d'un épaississement pleural "en coiffe", la sérologie
aspergillaire est fortement positive.
- Malformatives: angiomes,
anévrismes artérioveineux de la maladie de Rendu-Osler.
- Traumatiques: plaies,
contusion, rupture bronchique, barotraumatisme... On peut en rapprocher
les hémoptysies iatrogènes, par ex les ponctions. Leur contexte
est évident.
+ Les localisations pulmonaires des maladies de système
peuvent engendrer des hémorragies intra-alvéolaires.
Il s'agit de saignements intraparenchymateux et alvéolaires diffus.
La triade hémoptysie/anémie aiguë/opacités
alvéolo-interstielles des 2 bases rapidement résolutives
est caractéristique. Un liquide de lavage broncho-alvéolaire
hémorragique, ou un nombre de sidérophages > 100 au score
de Gold qui fait le diagnostic.
Le syndrome de Goodpasture,
l'hémosidérose pulmonaire primitive, le lupus erythémateux
disséminé, la périartérite noueuse, la granulomatose
de Wegener, la maladie de Behçet sont concernés et les signes
extrapulmonaires doivent attirer l'attention.
On peut en rapprocher les
hémoptysies iatrogènes induites par certains traitements
(D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne,
anticoagulants). D'éventuels troubles de la crase sanguine ne doivent
pas faire négliger la recherche d'une autre cause.
+ Pour mémoire, l'endométriose à localisation
broncho-pulmonaire.
2) Causes cardio-vasculaires
a) rétrécissement
mitral et insuffisance ventriculaire gauche
C'est la rupture de veines
pulmonaires ou bronchiques qui est en cause. L'hémoptysie est à
distinguer de l'expectoration saumonée de l'OAP.
b) Embolie pulmonaire
C'est le cas s'il y a infarctus
pulmonaire, elle en constitue alors le témoin retardé: c'est
le crachat hémoptoïque de Laennec.
Le diagnostic est fait avec
le contexte évocateur, la présentation clinique, les signes
ECG et les gaz du sang, l'imagerie scinti et/ou angiographique faite précocement
(dans les 48 h).
c) Rupture d'un gros vaisseau
artériel
La rupture d'un anévrysme
entraîne une hémoptysie foudroyante.
NB: les cardiopathies avec shunt gauche/droit peuvent aussi être
responsables.
3) Localisations viscérales
d'une CIVD subaiguë
Hémoptysie sans
cause retrouvée
Il faut insister sur le bilan
gastro et ORL dans ce cas, et le renouvellement des examens
visant le cancer bronchopulmonaire primitif surtout en cas de tabagisme.
FORMES
CLINIQUES
Il s'agit des formes de gravité
différente, les formes récidivantes, des formes vues tardivement,
les hémorragies intra-alvéolaires.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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