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Pneumologie
EPANCHEMENT
LIQUIDIEN DE LA PLEVRE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique, Formes Cliniques
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
La difficulté du diagnostic
étiologique est très variable: parfois évidente,
elle peut être beaucoup plus difficile. Nous les envisagerons selon
leur fréquence décroissante.
1) Les pleurésies
cancéreuses (40%)
Elles représentent
40% des pleurésies chroniques. Rares avant 40 ans, elles deviennent
de plus en plus fréquentes par la suite. De diagnostic évident
dans le cas d'une pleurésie survenant chez un cancéreux
(60% des cas), elles sont volontiers révélatrices.
Il s'agit de pleurésies
insidieuses, chroniques et récidivantes, bilatérales
et souvent intarissables. L'association à d'autres localisations
malignes (lymphangite
carcinomateuse, lâcher de ballons, adénopathies
médiastinales, métastases
hépatiques...) oriente vers une cause néoplasique.
A la ponction, le liquide est
hémorragique dans 60% des cas, sérofibrineux dans
les autres cas, exceptionnellement chyleux. La radiographie pratiquée
après ponction peut montrer un épaississement pleural irrégulier
parfois bourgeonnant.
L'étude cytologique
du liquide et la biopsie à l'aiguille permettent le diagnostic
dans 50% des cas. La thoracoscopie trouve ici son indication majeure avec
une rentabilité de 95%.
Il peut s'agir d'une pleurésie
métastatique ou d'un mésothéliome pleural primitif:
a) Les pleurésies
métatastatiques
En dehors des signes de suspicion
clinique, la présence de marqueurs tumoraux augmentés oriente
fortement vers une cause métastatique (ACE, FP, HCG, CA 15-3, CA
125).
- Le cancer bronchopulmonaire à extension pleurale est l'étiologie
prédominante chez l'homme. La fibroscopie bronchique est essentielle
dans ce cas. Il faut absolument faire la preuve de l'origine métastastique
de la pleurésie, car, par ex, un simple épanchement pleural
réactionnel à une atélectasie ne contre-indiquera
pas la chirurgie.
- Le cancer du sein
chez la femme. L'épanchement pleural métastatique se rencontre
alors dans plusieurs circonstances: il peut révéler un cancer
latent ou en pleine évolution; il peut aussi survenir plusieurs
années après la rémission même sans récidive
locale
- Les cancers de la prostate,
des ovaires et de la thyroïde doivent être recherchés
car ils ont des conséquences thérapeutiques privilégiées
- Les hémopathies,
en particulier les lymphomes hodgkiniens ou pas, donnent des pleurésies
le plus souvent associées à une localisation pulmonaire.
Dans 40%
des cas, le cancer primitif reste inconnu.
b) Le mésothéliome
pleural
Il représente 5 à
10% des pleurésies malignes dans les régions industriellement
exposées. L'exposition à l'amiante est retrouvée
dans 70 à 80% des cas et peut remonter à plus de 30 ans.
A ce titre, le mésothéliome est une maladie professionnelle
indemnisable (n° 30).
Dans 80% des cas, il s'agit
d'un homme. L'importance de la douleur, la dyspnée, l'altération
de l'état général sont des signes évocateurs.
La radiographie montre un épaississement pleural bourgeonnant
accompagné parfois de plaques pleurales calcifiées.
Le liquide pleural est hémorragique
ou sérofibrineux, parfois même visqueux. Il peut contenir
des cellules malignes. L'élévation inconstante
de l'acide hyaluronique est un élément d'orientation.
Le diagnostic repose sur une biopsie de qualité obtenue le plus
souvent actuellement par thoracoscopie.
2) Les pleurésies
infectieuses
a) Les pleurésies
tuberculeuses
Représentant 10% des
pleurésies, elles surviennent actuellement plus souvent chez la
personne âgée à l'occasion d'une tuberculose de
surinfection, et chez l'immunodéprimé.
Le tableau associe les signes
propres de la pleurésie à une altération subaiguë
de l'état général. L'IDR
est positive. La radiographie pulmonaire montre une tuberculose pulmonaire
associée: présence d'images nodulo-infiltratives voire
excavées prédominant sur les sommets avec adénopathies
médiastinales. Le liquide pleural est citrin, très riche
en protéines.
La glycopleurie est
diminuée. L'étude cytologique montre une très
forte prédominance lymphocytaire mais dans les premiers temps
une prédominance de polynucléaires
neutrophiles non-altérés peut être observée.
La recherche de bacille tuberculeux qui signe le diagnostic peut
se faire sur l'examen direct du liquide pleural mais il est très
rarement retrouvé. La biopsie pleurale à l'aiguille
décèle la présence de follicules tuberculeux dans
80% des cas.
b) Les pleurésies
bactériennes
Elles sont la conséquence
d'une infection bronchopulmonaire ou septicémique. La formule cytologique
est mixte avec une nette prédominance de polynucléaires
non-altérés. Le plus souvent, le germe n'est pas retrouvé
du fait d'une antibiothérapie préalable. En l'absence de
traitement antibiotique, le passage à la purulence se fait dans
un second temps.
c) Les pleurésies
virales
Seul le contexte évocateur
d'une pneumopathie virale saisonnière associé à
une pleurésie à liquide clair permet de conclure à
une pleurésie virale. En effet, le caractère lymphocytaire
du liquide oriente d'abord vers une autre cause, en particulier la tuberculose.
Le rare cas d'une pleurésie
associée à une péricardite oblige à une investigation
poussée.
3) Les pleurésies
de cause cardiovasculaire
a) L'insuffisance ventriculaire
gauche ou l'insuffisance cardiaque globale
Elle est la cause la plus
fréquente des transsudats pleuraux. L'épanchement pleural
s'accompagne souvent d'un oedème interstitiel. Il est souvent
droit que gauche. Un épanchement interlobaire ("scissurite")
est fréquent. Le diagnostic est en règle facile au vu des
données de l'interrogatoire, de l'examen clinique, de l'ECG et
de l'échocardiographie.
b) L'infarctus pulmonaire
sous-cortical
C'est un épanchement
pleural réactionnel, unilatéral, peu abondant, parfois hémorragique.
Il est parfois au premier plan de la scène clinique. Il est de
type transsudatif dans 80% des cas et présente parfois une
grande richesse mésothéliale observée
au bout d'une semaine d'évolution, signant l'origine transsudative
de l'épanchement.
4) Pleurésie des
affections sous-diaphragmatiques
a) Les cirrhoses hépatiques
L'épanchement pleural
est le plus souvent associé à une ascite et siège
le plus souvent à droite. Il est de type transsudatif.
+ On peut en rapprocher les
épanchements pleuraux de l'insuffisance rénale qui apparaissent
au bout de plusieurs années d'évolution.
b) Les pancréatites
Les liquides des épanchements
pleuraux associés aux pancréatites ont la particularité
de contenir un taux de lipase et surtout d'amylase très élevé,
égal à plusieurs fois le taux sérique.
- Au cours de la pancréatite aiguë, l'épanchement
pleural est de petite abondance, de siège surtout gauche
et l'on observe souvent des atélectasies en bandes sus-diaphragmatiques.
Son évolution suit celle de la pancréatite.
- Au cours de la pancréatite
chronique, c'est la fistulisation d'un pseudokyste à
travers un hiatus diaphragmatique ou le diaphragme qui est en cause. L'épanchement
pleural est douloureux, abondant et récidivant.
c) EP au décours
d'une intervention chirurgicale
C'est la propagation de l'inflammation
pleurale à travers le diaphragme qui peut provoquer une simple
réaction pleurale voire une véritable pleurésie inflammatoire.
d) Suppurations sous-diaphragmatiques
Toutes les suppurations sous-diaphragmatiques
peuvent entraîner une réaction pleurale en général
bénigne et disparaissant avec la cause.
e) Le syndrome de Demon-Meigs
C'est un syndrome rare associant
pleurésie transsudative, ascite et tumeur ovarienne bénigne.
5) Epanchement pleural des
maladies de système
a) Epanchement pleural
du lupus erythémateux disséminé
Il complique le lupus erythémateux
disséminé dans 50 à 75% des cas avec une pleurésie
fugace, douloureuse et fébrile, peu abondante et bilatérale.
Le liquide pleural montre la présence de cellules LE et d'ACAN,
et une baisse du complément. La biopsie, si elle est effectuée,
montre simplement des signes d'inflammation aspécifiques.
b) Embolie pulmonaire de
la polyarthrite rhumatoide
Il s'observe dans 5% des cas
et concerne surtout les hommes. Le liquide pleural présente
une glyco-pleurie basse (signe caractéristique), un pH
bas, un taux élevé de LDH, une baisse des
éléments du complément associée à une
augmentation des complexes immuns. La thoracoscopie, si elle est pratiquée,
montre la présence de lésions granuleuses dont l'histologie
objective la nature rhumatoïde.
6) Pleurésies asbestosiques
bénignes
C'est une affection pleurale
rare. Généralement asymptomatique, elle fait suite à
une exposition ancienne ou récente. L'épanchement
pleural de faible abondance peut persister un an ou plus et la
tendance à la récidive est habituelle.
2 difficultés sont
à noter: la première est d'attribuer l'épanchement
pleural à l'amiante, la seconde d'en affirmer la nature bénigne.
La thoracoscopie lève le doute.
Au terme
de cette énumération 10% des épanchements pleuraux
n'ont pas d'étiologie prouvée.
FORMES
CLINIQUES - EVOLUTION - PRONOSTIC
Ces 3 aspects des épanchements
pleuraux dépendent étroitement des étiologies que
nous venons d'aborder. Notons que le pronostic d'une pleurésie
cancéreuse est limité: soit il s'agit d'une métastase,
soit il s'agit d'un mésothéliome au pronostic effroyable.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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