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Pneumologie
PNEUMOPATHIES
INFECTIEUSES AIGUES
Définition, Intérêt
Physiopathologie
Les pneumopathies communautaires
Les
pneumopathies nosocomiales
Conclusion
Les
PNEUMOPATHIES communautaires
Les
moyens du diagnostic bactériologique
En pratique
de ville, une symptomatologie radioclinique franche chez un sujet par
ailleurs sain permet de s'en passer et le patient sera traité en
ambulatoire par une antibiothérapie empirique. Dans les autres
cas, l'hospitalisation s'impose.
1) Les méthodes non-invasives
Dans la pneumopathiecommunautaire,
elles doivent être primées du fait de leur innocuité:
* Les hémocultures
ont une grande valeur diagnostique. Elles sont positives surtout en ce
qui concerne le pneumocoque qui a plus tendance à être bactériémique
(30% des cas).
* La recherche d'antigènes
bactériens solubles peut être pratiquée dans le
sérum, les urines et le liquide pleural en
cas d'épanchement pleural concomitant. Elle concerne le Pneumocoque
et l'hémophilus-influenzae capsulé. En pratique,
la rentabilité est faible.
* En cas de pneumopathieatypique,
les sérologies peuvent être utiles concernant Legionella
pneumophila, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae et Coxiella burnetti.
La multiplication par 4 du titre des anticorps à 15j d'intervalle
(ou plus en cas de légionellose) signe le diagnostic bactériologique.
* L'examen bactériologique
de l'expectoration
impose une technique rigoureuse, faute de quoi il a toutes les
chances d'être négatif: crachat émis le matin à
jeun après rinçage de la bouche à l'eau et transport
immédiat au laboratoire. Le prélèvement est facilité
par la kinésithérapie éventuellement après
aérosol de liquide physiologique. Les limites de cet examen sont
la contamination obligatoire du prélèvement par la flore
commensale rhinopharyngée et buccale qui peuvent toutes être
responsables de pneumopathie:
- il commence par un examen
cytologique qui doit montrer moins de 10cellules épithéliales
et plus de 25 polynucléaires
neutrophiles/champ
- après coloration
de Gram, seule la mise en évidence d'une abondante flore
pathogène mono-morphe faite d'un germe non-commensal de l'oropharynx
a une valeur bactériologique certaine (ex: Legionella pneumophila
en immuno-fluorescence directe, Pneumocystis, Mycobactérium).
- Le germe est alors mis en
culture et la présence de plus de 1M d'unités
formant colonie/ml (UFC/ml) est plus en faveur d'une infection que
d'une colonisation.
2) Les méthodes invasives
Elles ont pour but de court-circuiter
la flore commensale des voies aériennes supérieures.
Il est bien évident que l'on ne mettra en oeuvre ces moyens que
si la présentation de la pneumopathieou son évolution le
nécessite (insuffisance respiratoire chronique, mauvaise évolution
sous traitement...). Les moyens de diagnostiques les plus efficaces sont
aussi les plus invasifs:
* La fibroscopie bronchique
permet le prélèvement dans le territoire atteint. Le prélèvement
se fait le plus souvent par brossage protégé. L'examen
direct peut être positif. La culture est positive au-dessus de 1000UFC/ml.
La rentabilité de l'examen est excellente et c'est actuellement
la méthode de référence. Les faux négatifs
sont le fait d'une antibiothérapie préalable. Le lavage
broncho-alvéolaire a une bonne rentabilité s'il fait appel
à des cultures quantitatives.
* La ponction transtrachéale
est une aspiration des sécrétions bronchiques à travers
un cathéter
introduit par ponction de la membrane crico-thyroïdienne. La rentabilité
est excellente en l'absence d'antibiothérapie préalable.
Une colonisation sous-glottique chez le patient atteint de BPCO
entraîne des faux positifs. Les contre-indications de cette méthode
sont nombreuses et de ce fait, elle est beaucoup moins utilisée
que le prélèvement par fibroscopie.
* La ponction transthoracique
et la biopsie
pulmonaire sont utilisées de façon exceptionnelle dans
la pneumopathiecommunautaire.
A terme
et après mise en oeuvre de tous ces moyens, le diagnostic bactériologique
n'est fait que dans 50% des cas.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007 |
