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Neurologie
ORIENTATION
DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Conduite à tenir devant un coma
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
DIAGNOSTIC
étiologique
Devant un
coma, il faut toujours savoir évoquer de causes multiples intriquées:
- intoxication alcoolique
aigue et médicament
- intoxication alcoolique aigue et hypoglycémie
- intoxication alcoolique aigue et traumatisme cranien
- méningoencéphalite
et hyponatrémie
1) Causes traumatiques:
hématome extra-dural, hématome sous dural
Le diagnostic peut être
moins évident chez le vieillard et l'éthylique qui méconnaissent
souvent le traumatisme cranien, ou quand existe un intervalle libre
prolongé.
Dans certains cas, il est difficile
de dire si le traumatisme cranien a précédé le coma
ou l'inverse. Sur certains terrains, une complication hémorragique
peut survenir pour des traumatismes mêmes minimes (éthylique,
sujet âgé, trouble de l'hémostase
ou anticoagulants).
2) Causes métaboliques
et carentielles: de la confusion au coma profond progressivement, elles
doivent être rapidement détectées car accessibles
à un traitement rapidement efficace
Les manifestations
motrices sont souvent présentes avec au maximum convulsions. Il
n'y a pas de signes déficitaires focaux, les réponses pupillaires
sont conservées.
a) Hypoglycémie:
sueurs abondantes et babinski
bilatéral ± convulsions
b) Hypo- et anoxie cérébrale,
quelque soit sa cause
c) Troubles ioniques: hyper-
ou déshydratations majeures, hyper- et hyponatrémie, hypercalcémie
d) Hypothermie profonde,
au maximum état de mort apparente
e) Encéphalopathie
de Gayet-Wernicke
f) Encéphalopathie
hépatique: astérixis, myoclonies, hypertonie extrapyramidale.
Doit faire chercher un facteur déclenchant.
g) Encéphalopathie
de l'insuffisance rénale chronique évoluée
* Encéphalopathie
urémique avec manifestations motrices et crises comitiales
* Encéphalopathie
des hémodialysés par intoxication aluminique
h) Encéphalopathie
respiratoire par conjonction de l'hypoxie/hypercapnie. Doit faire chercher
un facteur déclenchant.
i) Endocrinopathies
* Complications métaboliques
aiguës du diabète
* insuffisance surrénalienne aigue
* Coma hypothyroïdien
* Coma hypopituitarien
* Coma de l'hyperparathyroïdie par le biais de l'hypercalcémie
3) Causes toxiques
a) intoxication alcoolique
aigue: ne pas méconnaître une autre cause!!
b) Intoxications médicamenteuse:
importance des recherches de toxiques
Barbituriques et benzodiazépines:
coma calme
Anti-dépresseurs
tricycliques: risque de trouble du rythme à partir d'une dose
de 10mg/kg
Lithium: risque de
troubles cardiovasculaires
Anticholinergiques:
pupilles dilatées aréactives.
c) Surdosage en opiacés
ou overdose: myosis serré bilatéral
d) Intoxications accidentelles
CO: les signes cutanés
sont inconstants. Le dosage de la carboxyhémoglobine fait le diagnostic.
Le pronostic dépend de la précocité de l'oxygénothérapie
éventuellement hyperbare.
Organophosphorés:
myosis serré bilatéral.
4) Causes vasculaires: installation
brutale ou rapide de signes neurologiques focalisés
hépatomégalie/hémorragie
intracérébrale/ischémie
Encéphalopathie hypertensive de l'hypertension artérielle
maligne/thrombophlébite cérébrale.
5) Causes infectieuses:
importance de la ponction lombaire
méningoencéphalite:
virale (herpétique), bactérienne, parasitaire (neuropaludisme).
Abcès cérébral compressif (cf ci-dessous).
6) Processus expansifs
Tumeurs cérébrales
avec engagement.
hématome sous dural chronique.
7) Origine comitiale
Post-critique: la confusion
habituelle peut aller jusqu'au coma avec hyperpnée et babinski
Etat de mal infraclinique:
en effet, les crises peuvent être asymptomatiques
et se résumer au coma. L'EEG fait le diagnostic.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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