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> Neurologie

HEMORRAGIE MENINGEE NON - TRAUMATIQUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Les malformations vasculaires sont la cause de plus de 50% des hémorragie méningée. Par ordre de fréquence, on rencontre: les anévrysmes artériels, les malformations artério-veineux et les malformations capillaires.

1) Anévrysmes artériels (50 à 60%)

Dilatation sacciforme, le plus souvent de diamètre<1cm, implanté par un collet sur une artère porteuse.

Le fond convexe du sac est fragile et susceptible de se rompre, constituant le mode de révélation le plus fréquent. Les anévrysmes géants>2,5cm sont rares et se manifestent par des phénomènes compressifs.

a) Mécanisme de formation

Les anévrysmes peuvent être congénitaux, secondaires à la persistance des vestiges d'artères embryonnaires qui auraient dû régresser, en particulier dans la région du polygone de Willis où les remaniements embryologiques sont importants. Une association pathologique est possible avec une coarctation de l'aorte ou une polykystose rénale.

Ils sont aussi acquis au niveau des zones de bifurcation artérielle où les turbulences et les remaniements artériels sont importants. Un cas particulier est celui des anévrysmes mycotiques survenant dans le contexte particulier d'une endocardite infectieuse (EI).

- Leur distribution découle de ces constatations: 40% au niveau de la carotide interne en particulier de sa terminaison, 35% sur la portion initiale de la communicante antérieure, 20% à la bifurcation du tronc sylvien et seulement 5% dans le système vertébro-basilaire.

b) Symptomatologie

L'âge, l'athérome et l'hypertension artérielle sont les facteurs favorisant le développement et la rupture des anévrysmes qui survient dans 75% des cas.

La présence de signes de localisation peut orienter vers un siège précis:

c) L'imagerie

Les images scannographiques en dehors du sang dans les espaces sous-arachnoïdiens sont: la visualisation de l'anévrysme s'il est>1cm lors de l'injection de produit de contraste, un éventuel hématome à son contact ou encore une ischémie ou une hydrocéphalie.

L'artériographie peut être orientée par la clinique ou les données du scanner mais la plupart du temps, il est préférable d'explorer complètement les 4 territoires artériels par un cathétérisme sélectif par Seldinger. En effet, dans 15% des cas, on retrouve plusieurs anévrysmes. L'artériographie montre l'anévrysme, sa localisation, sa taille, ses rapports et l'existence d'un spasme artériel, alors de mauvais pronostic.

L'exploration est négative dans 20% des cas. Il faut recommencer les explorations dans un délai de l'ordre d'un mois, car l'anévrysme peut être masqué par un spasme ou un thrombus intrasacculaire. En pratique ce 2°bilan est souvent négatif.

2) Malformations artério-veineux (7%)

Court-circuit artério-veineux réalisé par l'absence de développement du réseau capillaire pendant la période embryonnaire.

Les veines de drainage artérialisées sont soumises à une pression très importante favorisant leur développement et la rupture. Le siège d'une malformation artério-veineux est très variable, aussi bien en superficie du parenchyme cérébral qu'en profondeur.

a) Symptomatologie

D'autres modes de révélation qu'une hémorragie méningée sont possibles telles que des crises d'épilepsie le plus souvent partielles, des céphalées latéralisées prises pour des migraines, ou des signes déficitaires progressifs d'origine ischémique sont possibles, en rapport avec un phénomène d'hémodétournement. Un souffle intracrânien ou des calcifications aux radios du crâne sont des éléments de suspicion.

Toutes les formes d'hémorragie méningée peuvent être réalisées du fait d'une situation intraparenchymateuse et non pas sous-arachnoïdienne: hémorragie méningée pure, hémorragie cérébro-méningée ou inondation ventriculaire.

b) L'imagerie

Le scanner et l'Imagerie par résonnance magnétique peuvent mettre en évidence la malformation artério-veineux et un éventuel hématome à son contact.

L'artériographie est nécessaire car elle-seule affirme la malformation artério-veineux. L'image réalisée est celle d'une image vasculaire avec des pédicules artériels dilatés et des veines de drainage précoces, càd visibles dès le temps artériel. Elle précise le siège de la lésion, sa taille, ses pédicules afférents et efférents. 2 types de malformations artério-veineuses sont possibles:

- la fistule artério-veineux unique.
- l'angiome artério-veineux proprement dit dont la taille peut aller de quelques cm à l'ensemble ou presque de l'hémisphère, alors dit angiome 'racémeux'.

3) Malformations capillaires

Amas de capillaires malformatifs à circulation lente.

Il existe 2 types de malformations qui peuvent siéger n'importe où au sein du système nerveux central:

- le cavernome est une petite masse vasculaire unique, bien limitée et muriforme, sans interposition de parenchyme cérébral

- les télangiectasies sont des petites lésions disséminées dans le parenchyme cérébral

SYMPTO: L'hémorragie méningée est un mode de révélation mais il faut toujours y penser devant un tableau pseudo-tumoral et surtout des crises comitiales.

IMAGERIE: Ces malformations ne sont pas visibles en artériographie du fait d'une circulation très lente du produit de contraste. Le scanner et surtout l'Imagerie par résonnance magnétique les visualisent toujours et les images sont spécifiques.

+ Autres causes

* Les thrombophlébites cérébrales se compliquent parfois d'infarcissements veineux hémorragiques.

* Les tumeurs intracrâniennes sont parfois à l'origine d'hémorragie méningée surtout si elles sont malignes et proches des cavités ventriculaires.

* Les anomalies la crase sanguine congénitales ou acquises, iatrogènes (traitement anticoagulant) ou non (hémopathies).

* Une hémorragie méningée traumatique est rattachée au traumatisme cranien qui l'a causée. Mais la notion de traumatisme cranien peut être vague et incertaine, et une hémorragie méningée peut s'accompagner d'une chute avec traumatisme cranien... Au moindre doute, une artériographie est pratiquée.

Dans 20% des cas, aucune cause n'est retrouvée: l'hémorragie méningée est alors dite cryptogénétique. Avant de porter ce diagnostic, il faut cependant avoir refait l'artériographie, effectué une Imagerie par résonnance magnétique de bonne qualité et éliminé une hémorragie spinale. La fragilité d'une paroi vasculaire sans lésion est à l'origine d'une hémorragie méningée de bon pronostic dont les récidives sont peu fréquentes. De fait elles sont rencontrées préférentiellement chez le sujet âgé, hypertendu et athéroscléreux.

Dernière modification de cette fiche : 26/10/2007