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Cardiologie
CONDUITE
A TENIR DEVANT UN CHOC CARDIOGENIQUE
Definition,
Intérêt
Physiopathologie
Diagnostic Positif, Diagnostic
de gravité
Conduite à tenir et Traitement
Diagnostic Différentiel
CONDUITE
A TENIR et TRAITEMENT
1) Echographie doppler-couleur
au lit du patient, effectuée parallèlement aux mesures de
réanimation cardiaque
Elle élimine les
possibles diagnostic différentiels (autres choc cardiogénique):
- le péricarde
est libre de tout épanchement éliminant un hémopéricarde
par rupture de la paroi libre du ventricule
gauche (forme grave et rapidement mortelle).
- la communication inter-ventriculaire,
cliniquement suspectée devant un souffle systolique pan-irradiant
et un thrill palpatoire
- l'insuffisance mitrale
aiguë par dysfonction ou rupture d'un pilier
+ l'infarctus du myocarde
du ventricule droit est révélé par une dilatation
et une hypocontractilité des cavités droites, une dilatation
de la veine cave inférieure avec insuffisance ventriculaire gauche
modérée
L’echocardiographie visualise
l'akinésie ou la dyskinésie des zones infarcies sans
hyperkinésie des zones saines faisant le diagnostic de choc
cardiogénique.
2) Stabilisation hémodynamique
La mesure de la pression artérielle sanglante confirme
l'hypotension, parfois sous-estimée par la mesure habituelle
du fait de la vasoconstriction périphérique. Elle contre-indique
les vasodilatateurs. L'insertion d'un sonde de Swan-Ganz élimine
une hypovolémie surajoutée, en particulier par traitement
excessif d'une insuffisance cardiaque
Le traitement de support hémodynamique tente de maintenir
une tension artérielle moyenne>6 et utilise l'escalade thérapeutique
suivante:
- dobutamine 5 à
40µg/kg/min
- dopamine 5 à 40µg/kg/min
- adrénaline 0,5 à 5mg/h, voire noradrénaline 10
à 40µg/h
La stabilisation des autres
fonctions vitales passe par:
- une bonne oxygénation
si nécessaire sous intubation
- une bonne diurèse par de fortes doses de diurétiques
avec compensation. Le contrôle préalable des pressions de
remplissage est nécessaire: elles sont optimales aux alentours
de 20mmHg.
- une correction des troubles hydroélectrolytiques (hyperglycémie,
hypokaliémie...)
- une correction des éventuels trouble du rythme (cf chapitre
spécifique)
Le candidat à une
revascularisation bénéficie en première intention
de la pose d'un ballon de contrepulsion aortique en cas de forme sévère.
3) Coronarographie et revascularisation en urgence
La coronarographie
n'a pour but que de poser l'indication d'une méthode de revascularisation
par rapport à l'autre.
L'angioplastie est la méthode la plus utilisée mais:
- elle n'est un succès
que dans 75% des cas
- elle est gênée
par l'état hémodynamique du patient et se complique fréquemment
d'une détérioration hémodynamique, c'est dire l'importance
de l'assistance circulatoire indépendante de l'activité
cardiaque
- les lésions multitronculaires
sont de mauvais pronostic car les lésions infracliniques ne sont
pas abordées
Le pontage doit être
préféré dès qu'existent des lésions
multitronculaires ou une sténose serrée du tronc de la coronaire
gauche. Il se révèle supérieur en terme de survie
si la revascularisation est complète avant que les lésions
infarcies ne soient constituées.
'utilisation de solutions
cardioplégiques au sang chaud enrichies en substrat pourrait permettre
une récupération mécanique supérieure.
Il est bien
évident que ce traitement idéal ne peut être effectué
partout. On fera alors une thrombolyse
si elle n'a pas été faite et le patient sera transporté
après mise en place du traitement de suppléance hémodynamique
et héparinothérapie.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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