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Cardiologie
INSUFFISANCE AORTIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
La clinique ne fait le plus
souvent qu'affirmer l'insuffisance aortique chez un sujet asymptomatique.
Le but du bilan paraclinique est de préciser l'importance de la
régurgitation et ses répercussions ventriculaires.
2) electrocardiogramme
Le rythme est sinusal.
La présence de trouble du rythme auriculaire doit faire rechercher
une pathologie mitrale associée, un trouble du rythme ventriculaire
une dysfonction du ventricule gauche.
L'hypertrophie ventriculaire
gauche est de type diastolique: Sokolow>35mm, ondes T amples et
symétriques et plus tardivement, quand l'hypertrophie ventriculaire
gauche devient systolo-diastolique, inversion asymétrique des ondes
T dans les dérivations antérolatérales. L'hypertrophie
septale se traduit par des ondes Q profondes mais fines en D1 et VL
et V5-V6.
Un bloc auriculo-ventriculaire
du 1er degré se voit dans les insuffisance aortique sévères
ou d'étiologie particulière (abcès septal, spondylarthrite
ankylosante). Les troubles de la conduction intraventriculaire, bloc de
branche gauche ou hémibloc antérieur gauche, sont le fait
de l'atteinte du ventricule gauche.
3) Radiographie pulmonaire
Les signes à rechercher
sont l'Hypertrophie ventriculaire gauche (le signe de la sonnette
radioscopique est le balancement systolo-diastolique du ventricule gauche
et de l'aorte), et son retentissement pulmonaire
L'aspect de l'aorte
varie selon l'étiologie. C'est ainsi que l'on retrouve une dilatation
parfois anévrysmale de sa partie initiale. L'existence de calcifications
pariétales oriente vers une maladie de Takayashu ou une aortite
syphilitique.
4) Echocardiographie et
doppler cardiaque: examen fondamental
a) Les signes échographiques
de régurgitation
Un signe important à
connaître est le fluttering diastolique de la grande valve
et du septum inter-ventriculaire.
L'estimation de la dilatation
du ventricule gauche est mesurée par les diamètres télésystolique
et télédiastolique (diamètre télésystolique
du ventricule gauche et diamètre télédiastolique
du ventricule gauche): elle est proportionnelle à l'importance
de l'insuffisance aortique.
On
note aussi l'hypercinésie des parois ventriculaires dans
l'insuffisance aortique importante compensée, l'hypertrophie
pariétale modérée et la fermeture prématurée
de la valve mitrale dans les insuffisance aortique massives.
b) La quantification de
l'insuffisance aortique par le doppler
Le doppler couleur mesure
le diamètre du jet et son extension dans le ventricule
gauche
Le doppler continu permet de mesurer le temps de 1/2 décroissance
de la pression corrélée à l'importance de l'insuffisance
aortique
Le doppler pulsé permet également de préciser l'extension
du jet et de détecter un reflux diastolique au niveau de
l'aorte descendante
c) Le mécanisme de
l'insuffisance aortique
Celui-ci est intimement lié
à l'étiologie: nous l'aborderons au moment de leur exposition
d) L'évaluation de
la fonction ventricule gauche
Elle fait appel au calcul
de la fraction de racourcissement (diamètre télédiastolique
du ventricule gauche - diamètre télésystolique du
ventricule gauche/diamètre télédiastolique du ventricule
gauche) normalement>30%
5) L'échographie
trans-oesophagienne
Elle permet une analyse fine
des anomalies et mécanismes. Actuellement, ses indications sont
les insuffisance aortique de toutes les dissections aortiques et
les endocardite infectieuse.
6) La scintigraphie cavitaire
isotopique
Elle permet l'accession à
la mesure des volumes ventriculaires, à la fraction d'éjection
et au volume de la régurgitation. Son coût et la non-disponibilité
de cet examen en font un examen de second choix.
7) L'étude hémodynamique
et angiographique
Malgré le développement
des techniques d'exploration non-invasives, elle reste l'examen de référence.
Elle est inutile sauf dans des cas particuliers:
* Quand existent des discordances
entre les données cliniques et échographiques, l'angiographie
sus-sigmoïdienne permet la classification de l'insuffisance aortique
en 4 grades
* L'aortographie apporte
des renseignements sur l'aorte dans le but de savoir si le remplacement
valvulaire doit ou non associer un geste sur l'aorte ascendante
* L'angiographie ventriculaire
gauche est utile dans les insuffisance aortique volumineuses en montrant
la dysfonction ventricule gauche par une mesure du volume télédiastolique
du ventricule gauche>200ml/m2 et une baisse de la
fraction d’éjection<50%
* Enfin, la coronarographie
est souhaitable en cas d'angor ou de facteurs de risque cardiovasculaire
importants
De même,
le bilan cardiovasculaire opératoire classique est de mise.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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