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Cardiologie
INSUFFISANCE
MITRALE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
Le diagnostic d'insuffisance
mitrale est auscultatoire et dès ce stade, il faut connaître
le retentissement de l'affection: insuffisance ventriculaire gauche, trouble
du rythme, endocardite infectieuse.
2) electro-cardiogramme
Dans les
insuffisance mitrale de faible volume ou aiguë, il peut être
tout à fait normal.
Les signes electro-cardiogramme
peuvent être:
- des trouble du rythme
auriculaires (extrasystole auriculaire ou fibrillation auriculaire)
beaucoup plus fréquents que les extrasystole ventriculaire
- des troubles de la conduction intraventriculaires: bloc de branche
gauche complet ou non
- une hypertrophie auriculaire gauche se manifestant par un allongement
de la durée de l'onde P (>10/100°s), un aspect bifide en
DII, ± diphasique en V1 avec négativité large et
traînante
- une hypertrophie ventriculaire gauche avec déviation axiale
gauche, Sokolow>35mm. Les troubles de la repolarisation secondaires
en précordiales gauches sont rares (il s'agit d'une surcharge diastolique).
- Il faut rechercher les signes en faveur d'une étiologie, en particulier
une nécrose myocardique
3) Radiographie pulmonaire
De même,
en cas d'insuffisance mitrale modérée ou aiguë, la
Radiographie pulmonaire ne montre pas de conséquence cavitaires.
Les signes sont donc les signes
de dilatation cavitaire hypertrophie auriculaire gauche et hypertrophie
ventriculaire gauche, et d'insuffisance ventriculaire gauche cliniquement
latente
4) Echographie cardiaque:
examen fondamental actuellement
Elle objective
la fuite mitrale, la quantifie, apporte des renseignements importants
sur le mécanisme de l'insuffisance mitrale et son étiologie.
a) En mode TM (temps/mouvement)
L'échographie montre
les dilatations cavitaires, apprécie la contractilité
myocardique par le calcul de la fraction de raccourcissement. Une
hyperkinésie ventriculaire est le témoin d'une fuite
volumineuse d'abord compensée.
En cas de prolapsus de la
valve mitrale, le recul télésystolique de la valve
mitrale 'en louche ou en cuillère' est plus spécifique que
le recul holosystolique en 'hamac', souvent plus tardif car complété
par une rupture de cordage.
b) Le doppler
Il permet de préciser
les caractères du reflux: chronologie, direction, volume.
Le jet se fait vers le plancher de l'OG en cas de prolapsus de la grande
valve, et vers le toit en cas de prolapsus de la petite valve.
c) L'échographie
bidimensionnelle
En dehors du retentissement
sur les cavités cardiaques, c'est l'examen fondamental pour préciser
le mécanisme de la fuite:
- celui-ci est la plupart
du temps un prolapsus valvulaire. En échographie bidimensionnelle,
on peut alors observer le passage vers l'OG d'une partie de la valve atteinte,
et la rupture d'un cordage par un écho linéaire.
- dans les atteintes rhumatismales, il existe une réduction
des mouvements de la valve
- en cas d'endocardite infectieuse, la perforation et la mutilation
d'un feuillet est responsable de la fuite. Il existe des végétations.
- en cas d'insuffisance mitrale ischémique, l'origine de
l'insuffisance mitrale est une dysfonction d'un pilier et/ou de la
paroi
d) L'échographie
trans-oesophagienne
Elle est d'apport récent
et fournit des renseignements chez les patients peu échogènes.
Elle est utile pour préciser certaines lésions, notamment
la rupture de cordage.
5) Cathétérisme
cardiaque
Il n'est réalisé
que pour apprécier les conséquences hémodynamiques
d'une fuite volumineuse ou mal tolérée: pressions pulmonaires,
débit cardiaque, pression et dilatation cavitaires, quantification
de la fuite
- dans les fuites chroniques,
la pression capillaire est modérément élevée
sans onde V marquée, les pressions pulmonaire sont élevées
en rapport, avec baisse du débit cardiaque
- dans les fuites aiguës,
il existe une 'ventricularisation' des pressions auriculaires gauches
avec grande onde V pouvant atteindre des valeurs de 50 à 70mmHg,
hypertension artérielle pulmonaire importante mais conservation
du débit cardiaque
En dehors de la quantification de la régurgitation, l'angiographie
ventriculaire peut montrer un trouble de la cinétique segmentaire
en faveur d'une pathologie ischémique
6) Coronarographie
Elle apporte des arguments
en faveur d'une étiologie ischémique et a l'avantage de
détecter les lésions coronariennes dans le cadre d'un bilan
préopératoire. Elle est systématique à
partir d'un certain âge car les lésions athéromateuses
pourront bénéficier d'un pontage en même temps que
l'intervention sur la valve mitrale.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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