|
>
Cardiologie
INSUFFISANCE
VENTRICULAIRE GAUCHE
Définition
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Le traitement est double:
étiologique rarement, et symptomatique toujours et à vie
s'il n'existe pas de traitement étiologique
2) traitement étiologique
Ce peut être le traitement
chirurgical des valvulopathies ou d'une cardiopathie congénitale,
le contrôle d'une hypertension artérielle sévère
ou d'une arythmie, le traitement d'une anémie,
d'une avitaminose B1, d'une hyperthyroïdie, d'une maladie de Paget.
Il peut aussi s’agir
du traitement d’une cardiopathie ischémique, avec ou sans
infarctus du myocarde préalable.
3) Suppression des facteurs
déclenchants les décompensations
La vaccination antigrippale
est effectuée et les épisodes infectieux traités
vigoureusement.
C'est la prescription raisonnée
d'un traitement antiarythmique préventif si la pathologie
initiale prédispose à des trouble du rythme supraventriculaires
ou ventriculaires (valvulopathie mitrale, hypertension artérielle,
infarctus du myocarde).
Un traitement anticoagulant
doit être discuté si la fraction d’éjection est
< 20%.
4) Moyens du traitement
symptomatique
* Moyens "hygiéno-diététiques" :
- traitement des facteurs de
risques: tabagisme, hypertension artérielle, hyperlipémie,
diabète, surpoids...
- Restriction hydrosodée
dont les modalités seront vues dans les indications du traitement
- Réduction des activités
physiques
* Moyens médicamenteux :
- Les diurétiques par voie orale: le furosémide
lutte contre la rétention hydrosodée avec un effet-dose
important. Une insuffisance rénale doit faire augmenter les doses.
Une hypokaliémie
iatrogène ne doit pas être traitée par une supplémentation
potassique mais par l'adjonction d'un antialdostérone,
la spironolactone (Aldactone). Si la posologie de furosémide peut
être largement augmentée, celle d'Aldactone ne dépasse
pas 100mg/j.
- Les digitaliques
par voie orale en particulier la Digoxine, plus maniable. La
posologie est de 1cp/j sauf chez le vieillard et l'insuffisance
rénale chronique où elle est diminuée (de moitié
par exemple). Elle est introduite sans dose de charge, mais il
est nécessaire de vérifier le ionogramme
plasmatique et la fonction rénale. Le patient doit être
averti que l'apparition d'une inappétence est le premier signe
d'intoxication. La constatation d'une cupule digitalique signe une imprégnation
digitalique. Un dosage sérique de la digoxine doit parfois être
réalisé
- Les vasodilatateurs
par voie orale ou transdermiques, surtout à effet veineux (nitrés)
ou mixte (inhibiteurs de l'enzyme de conversion).
Les nitrés
baisse la précharge ventriculaire. Leur prescription doit respecter
une fenêtre thérapeutique quotidienne, qui peut se faire
par l'ablation du patch trandermique en début de nuit, ou la prescription
d'une forme à libération prolongée agissant sur 18h.
Les inhibiteurs de l'enzyme
de conversion sont à la fois vasodilatateur
veineux et artériolaire. Ils s'opposent à la stimulation
exagérée du système rénine-angiotensine-aldostérone.
La posologie optimale d’IEC doit être atteinte progressivement,
sous couvert du contrôle de la tension artérielle, de la
créatinine et de la kaliémie, car ils entraînent
une baisse brutale de la filtration glomérulaire, surtout si un
traitement par furosémide est déjà prescrit.
De plus, une hyperkaliémie
peut apparaître au bout de quelques semaines de traitement par furosémide
et inhibiteurs de l'enzyme de conversion: on adjoindra alors les antialdostérones.
Une hypotension et une toux rebelle fera préférer les nitrés.
Certaines études récentes
ont montré que les médicaments de la famille des "inhibiteur
des récepteurs à l’angiotensine II" ont une efficacité
similaire à celle des "inhibiteur de l’enzyme de conversion"
en termes de morbidité et de mortalité cardiovasculaire
dans le cadre de l’insuffisance cardiaque.
Les bêta-bloquants
sont actuellement prescris en cas d'insuffisance cardiaque gauche. Ils
diminuent le travail du coeur et permettent ainsi de le protéger.
Ils sont administrés au départ à de toutes petites
doses et leur tolérance doit être régulièrement
contrôlée.
Une nouvelle classe médicamenteuse
est utilisée chez les patients en insuffisance cardiaque gauche
ayant présenté un infarctus du myocarde. Il s’agit
d’un inhibiteur des récepteurs à l’aldostérone
dénommé éplérénone.
+ En cas d'oedème aigue pulmonaire ou d'insuffisance
cardiaque aiguë, outre l'utilisation de dérivés
injectables, les amines sympathomimétiques (Dopamine, dobutamine
ou Dobutrex, inhibiteurs de la phosphodiestérase) sont utilisés.
* Moyen "électrique" :
La stimulation cardiaque "multisite"
visant à stimuler quasi simultanément le ventricule gauche
et le ventricule droit est une solution moderne au traitement des symptômes
de l’insuffisance cardiaque.
Bien sûr, cette stimulation sera couplée à la mise en place
d’un
défibrillateur implantable si le patient présente des arythmies
ventriculaires.
* Moyen chirurgical :
La greffe cardiaque se discute
selon la nature de l’insuffisance cardiaque, l’age du patient
et le terrain médical de survenue.
5) Indications
* Chez les patients asymptomatiques,
le but est de prévenir l'apparition d'une insuffisance ventriculaire
gauche. Elle associe traitement des facteurs de risque cardiovasculaire
et inhibiteurs de l'enzyme de conversion (ou médicaments de la
famille des "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine
II"). La prévention de l'insuffisance ventriculaire gauche
post-infarctus est une indication privilégiée des inhibiteurs
de l'enzyme de conversion qui augmentent la survie en évitant le
remodelage du ventricule
gauche post-infarctus.
Les bêta-bloquants peuvent
également être prescris en post-infarctus (il est est de
même pour les médicaments de la famille des "inhibiteurs
des récepteurs à l’angiotensine II").
* Chez les patients symptomatiques, suppression des facteurs
de risque cardiovasculaire. On y associera en cas de symptomatologie
de:
- classe I: inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
La restriction hydrosodée
est comprise entre 1,5 et 3g de sel/j.
- classe II:
inhibiteurs de l'enzyme de conversion associé à un diurétique.
La restriction hydrosodée est la même. Les bêta-bloquants
peuvent être introduits.
- classe III et IV:
association variable de diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme
de conversion, digitaliques, nitrés ou autre vasodilatateurs,
contrôle raisonné de l'activité physique et discussion
de la possibilité de transplantation. En classe III, la restriction
hydrosodée
est comprise entre 1,2 et 1,5g de sel/j. Les bêta-bloquants peuvent
également être débutés. La stimulation cardiaque
"multisite" est également indiquée.
En classe IV, la restriction
sodée doit être <1g/j associée à une restriction
hydrique comprise entre 0,5 et 1l/j selon le cas. Les bêta-bloquants
ne sont généralement pas supportés.
NB: La restriction hydrosodée a quelque peu perdu
de son importance depuis l'apparition des diurétiques. Sa prescription
reste cependant d'actualité, mais il faut veiller que le caractère
très anorexigène de ces restrictions n'entraîne pas
de déséquilibre nutritionnel en particulier protéique.
Le patient sous diurétiques aura tendance à ne pas la respecter
mais un épisode de décompensation est l'occasion de lui
faire comprendre l'importance de cette mesure thérapeutique, par
l'intermédiaire par exemple de la visualisation de son élimination
sodée (ionogrammes
urinaires répétés).
Dans le même ordre d'idée,
la réduction des activités physiques n'est
absolue que chez les patients de classe IV. Dans les autres cas, il faut
respecter une certaine activité physique pour améliorer
l'extraction tissulaire d'O2, afin de ne pas entrer dans le cercle vicieux
de la myopathie de l'insuffisance cardiaque. Au besoin, une rééducation
musculaire sera prescrite, si nécessaire dans un centre spécialisé.
La marche en terrain plat et le vélo ergométrique sont les
meilleurs exercices, à condition d'être pratiqués
sans essoufflement et sur de longues périodes.
La prescription d'un traitement anticoagulant est affaire de cas
particulier: antécédents phlébitique et d'embolie
pulmonaire, existence d'une fibrillation
auriculaire (FA), image de thrombus intracavitaire, prothèse valvulaire
* traitement d'une décompensation aiguë: L'hospitalisation
est impérative avec diagnostic et traitement du facteur déclenchant,
oxygénothérapie par voie nasale, diurétiques
de l'anse (posologie très variable) et nitrés (0,5 à
5mg/h) par voie IV si la tension artérielle est supérieure
à 90mmHg, association d'amines sympathomimétiques (5mg/kg/min
pour chacun, puis augmentation toutes les 10' en fonction des résultats,
jusqu'à 7,5 pour la dopamine et 15-20 pour la dobutamine) dans
les autres cas avec relais par les vasodilatateurs IV dès que la
situation le permet. Enfin, relais par voie orale.
* Le traitement d'une insuffisance cardiaque (IC) réfractaire
rejoint celui d'une insuffisance ventriculaire droit.
Néanmoins, il existe actuellement une amine d’effet retard, disponible
uniquement sur ATU, le levosimendan, qui s’administre par perfusion IV
sur 24 heures. L’administration de ce produit contre-indique l’administration
d’amines durant 15 jours. Ses effets secondaires sont une hypotension artérielle
et la survenue de tachycardie.
6) Résultats
Il dépendent du stade
de l'insuffisance ventriculaire gauche, d'une possible tare viscérale
surajoutée (insuffisance rénale chronique, diabète...),
de la suppression possible d'un facteur déclenchant... et sont
impossibles à schématiser.
La stimulation cardiaque "multisite"
apporte des résultats inégaux sur l’amélioration
des symptômes liés à l’insuffisance cardiaque
et ne paraissent, pour le moment, ne pas apporter de résultats
intéressants en termes de morbidité et mortalité
cardiovasculaire.
La discussion d'une transplantation
cardiaque se fait pour l'insuffisance cardiaque grave avec risque
de décès dans les 6mois, ou l'insuffisance cardiaque réfractaire
chez un sujet de moins de 65 ans. Les myocardiopathie primitives et
les myocardiopathie ischémiques
très évoluées représentent les indications
de choix. La transplantation est un traitement palliatif de l'insuffisance
cardiaque qui induit une nouvelle maladie: l'immunodépression.
7) Surveillance
La surveillance rejoint celle
des thérapeutiques prescrite:
- kaliémie et fonction
rénale, ainsi que l'apparition d'une toux spécifique pour
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (et à moindre niveau
pour les "inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine
II")
- tolérance hémodynamique,
natrémie, kaliémie, glycémie, uricémie, lipides
et effets secondaires spécifiques à chaque catégorie
de diurétiques
- taux plasmatiques, apparition
de signes d'intoxication, interactions médicamenteuses pour les
digitaliques
- tolérance hémodynamique
pour les vasodilatateurs, en particulier si association avec les
diurétiques ou les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
- tolérence hémodynamique
pour les bêta-bloquants.
- Concernant l’éplérénone,
la surveillance et l’adaptation de la posologie sont effectuées à partir
du dosage de la kaliémie : < 5 mmol/l, la dose est doublée
alors que > 6 mmol/l l’éplérénone est
arrêtée.
Bien évidemment, l'efficacité du traitement doit être
jaugée et le traitement adapté si besoin.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
|
