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Hématologie
ANEMIES
MACROCYTAIRES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
ou étude du mécanisme de la carence vitaminique
Dans le grande majorité
des cas, une anémie macrocytaire est due à une carence vitaminique.
Il faut cependant connaître ses circonstances d'apparition.
1) Carence d'apports
La démarche basée
sur l'interrogatoire est simple. Il faut évaluer les apports
alimentaires quantitatifs et surtout qualitatifs, et rechercher un
alcoolisme chronique (déficit en folates). Un régime
végétarien strict s'accompagne d'un déficit en VitB12.
2) Utilisation ou pertes
excessives
Elles intéressent surtout
les folates. La grossesse, la prématurité et l'adolescence
sont des situations physiologiques de consommation de folates. Les
anémies hémolytiques, les néoplasies et les dermatoses
exfoliatives représentent les circonstances pathologiques.
Enfin, l'hémodialyse et les longs séjours en réanimation
sont les cas iatrogènes. Une thrombopénie brutale peut se
voir au cours des infections sévères.
3) Malabsorptions
a) Carence en folates
Il faut faire une étude
fonctionnelle de l'absorption par un test de charge en folates
et surtout une biopsie jéjunale. Les pathologies ayant
un siège jéjunal proximal peuvent être responsable
d'une malabsorption: maladie coeliaque, sprue tropicale, lymphome,
sclérodermie, résection jéjunale... La sulfasalazine
(Salazopyrine) entraîne une mal-absorption iatrogène.
b) Carences en VitB12
Ici, la malabsorption peut
être d'origine gastrique ou iléale, du fait de l'intervention
nécessaire du facteur intrinsèque. Le test de Shilling
avec ou sans facteur intrinsèque est un test de débrouillage
et permet de savoir si le facteur intrinsèque est à l'origine
de la malabsorption ou pas.
- Les gastrectomies partielles
ou totales, le déficit congénital en facteur intrinsèque
ou la présence de facteur intrinsèque inactif sont des
étiologies facilement reconnues dans leur contexte.
- En revanche, la recherche
d'une anémie de Biermer obéit à une succession
d'examens. Il s'agit d'une gastrite
atrophique auto-immune s'accompagnant d'une achlorhydrie
histaminorésistante et d'une absence de production de facteur intrinsèque.
Elle prédomine chez le sujet âgé mais peut aussi se
voir à tout âge.
L'association à d'autres
maladies auto-immunes doit attirer l'attention. Un tubage gastrique avec
dosage de la chlorhydrie et du débit de facteur intrinsèque
est pratiqué en premier lieu. Le dosage d'anticorps anti-facteur
intrinsèque (peu sensible mais spécifique) et anti-cellules
pariétales (sensible mais peu spécifique) est fait dans
le même temps; on y associe la recherche d'autres anticorps (anticorps
antithyroïdiens, ACAN...).
Enfin, le diagnostic est donné par la fibroscopie haute avec biopsie.
- Les affections iléales
(maladie de Crohn, maladie coeliaque, résection iléale),
les pullulations microbiennes et parasitaires iléales (Botriocéphale)
sont à l'origine de malabsorption de VitB12. La colchicine et
la néomycine sont les causes iatrogènes.
4) Anomalies congénitales
responsables d'un défaut de transport ou d'utilisation intracellulaire
Enfin, de nombreuses maladies
congénitales entraîne un défaut de transport en dehors
du Biermer (anomalie ou absence de facteur intrinsèque se
différenciant du Biermer par une chlorhydrie normale, déficit
en TCII ou I, anomalie du FBP), ou de son utilisation intracellulaire
(défaut de synthèse des formes actives intracellulaires
de la cobalamine, déficit en enzymes du métabolisme des
folates).
Elle sont rares et sont
dépistées tôt dans la vie. Leur mis en évidence
passe par les dosages enzymatiques et la mesure de la biosynthèse
des formes actives sur cultures de fibroblastes, ou de trophoblastes en
cas de diagnostic anténatal.
Citons le blocage de la dihydrofolate
réductase par le méthotrexate.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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