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Hématologie
LEUCEMIES
AIGUES LYMPHOBLASTIQUES
Définition,
Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité initial
Formes Cliniques
Pronostic
Traitement
DIAGNOSTIC
positif
1) Clinique
Il est nécessaire de
distinguer les signes revenant à l'insuffisance médullaire
de ceux du syndrome tumoral.
a) Syndrome d'insuffisance
médullaire
Il ne présente aucune
spécificité. Cependant:
L'anémie
est quasi-constante mais son degré et sa tolérance sont
très variables.
Les complications infectieuses
surviennent quand la neutropénie
est inférieure à 500/mm3. Leur localisation préférentielle
est le poumon, la sphère ORL
(angine des leucémies) et la peau. La moitié des patients
sont fébriles à l'admission mais une infection n'est réellement
documentée que dans 5% des cas. La plupart de ces fièvres
sont dites spécifiques, preuve en est leur disparition sous chimiothérapie.
Se manifestant par un simple
purpura, des gingivorragies ou des épistaxis, la thrombopénie
s'observe dans 20% des cas. Les hémorragies viscérales se
voient en cas de thrombopénie majeure (risque hémorragique
immédiat) inférieure à 20 000/mm3, ou
quand des troubles de la coagulation viennent s'ajouter (CIVD).
b) Syndrome tumoral
Les adénopathies,
périphériques ou profondes, et l'hyper-splénisme
sont présentes dans les 1/2 des cas et sont de taille variable.
L'infiltration neuro-méningée est en faveur du diagnostic
de leucémie aigue lymphoblastique et se manifeste par des signes
méningés ou une paralysie de nerfs crâniens, une compression
médullaire.
L'infiltration testiculaire et les douleurs osseuses épiphysaires
se voient surtout chez l'enfant.
Les infiltrations cutanées
ou leucémides, l'hypertrophie gingivale et la leucostase
pulmonaire et neurologique ne se voient en pratique que dans les leucémie
aigue myéloide.
Ces divers
signes sont diversement associés et le tableau clinique initial
est alors très variable: de la forme asymptomatique découverte
sur un hémogramme systématique au tableau gravissime avec
hémorragies et septicémie.
2) Par une complication
Le syndrome de lyse tumorale
est rare, caractéristique (il est exceptionnel dans les leucémies
aigues myéloides) et peut être inaugural. Il associe anurie
par hyperuraturie, déshydratation par hypercalcémie, troubles
du rythme par hyperkaliémie et a un mauvais pronostic à
court terme (cf plus loin).
3) Biologie
a) numération formule plaquette
Faite en urgence, elle montre:
- une anémie normochrome,
normocytaire arégénérative d'importance variable
- une leucocytose variable,
certaines formes ne s'accompagnant pas de passage sanguin, d'autres étant
très hyperleucocytaires (hyperleucocytose>10 000/mm3).
La morphologie des blastes peut être observée. La
neutropénie doit être quantifiée.
- La thrombopénie
doit être quantifiée.
b) Myélogramme
Le diagnostic de leucémie
aigue lymphoblastique est porté devant une infiltration lymphoblastique
médullaire>30%, quelque soit la rapidité d'évolution
et le degré de passage sanguin des cellules leucémiques.
Cette infiltration atteint souvent des valeurs de 80-90% avec disparition
quasi-complète des lignées myéloïdes normales.
Les blastes ont un rapport Nucléo-Plasmique très élevé,
un ou plusieurs nucléoles, un cytoplasme basophile sans grain.
La classification franco-américano-britannique définit 3
types cytologiques de lymphoblastes: L1, L2, L3 ou cellule de Burkitt.
Les réactions cytochimiques
sont négatives, que ce soit la coloration des myéloperoxidases
par la benzidine et le noir Soudan B, ou l'inhibition des estérases
par le fluorure de sodium. Le PAS montre une positivité en mottes
cytoplasmiques. La cytochimie ultrastructurale lorsqu'elle est pratiquée
confirme l'absence de peroxydase.
NB: positivité du PAS, négativité des peroxydases
et des estérases!!!
L'immunophénotypage
permet de distinguer 4 types de leucémie aigue lymphoblastique:
- La leucémie aigue lymphoblastique-T: 20 à 25% des
cas chez l'adulte
- La leucémie aigue lymphoblastique-B mature: 1 à 2%.
Les cellules ont une morphologie L3.
- Les leucémie aigue lymphoblastique précoce de la lignée
B (leucémie aigue lymphoblastique pré-B) qui présentent
2 formes:
Les formes CD10+ représentent
50% des cas chez l'adulte, mais 70% des cas chez l'enfant, d'où
la dénomination de Calla (antigènes de la leucémie
aigue lymphoblastique de l'enfant).
Les formes CD10- mais CD19+
représentent 20 à 25%.
Le caryotype permet de retrouver des anomalies en rapport avec
la phénotype de la leucémie aigue lymphoblastique:
- leucémie aigue lymphoblastique-T
et sa translocation t(14q+)
- leucémie aigue lymphoblastique-B mature et sa translocation t(8,
14)
- leucémie aigue lymphoblastique préB et ses translocations
t(9, 22), t(4, 11) et t(11, 14)
La t(9, 22) ou chromosome Philadelphie (Phi), présent dans 25%
des leucémie aigue lymphoblastique de l'adulte, fait discuter
soit une leucémie aigue lymphoblastique à Phi, soit une
LMC transformée. L'évolution de ce marqueur
au cours de l'évolution ainsi que les méthodes de biologie
moléculaire permettent de trancher.
± La biologie moléculaire permet dans les cas difficiles
d'affirmer le caractère B ou T des cellules (ré-arrangement
des gènes codant pour les immunoglobulines ou pour le récepteur
des lymphocytes T). La PCR détecte le réarrangement génomique
caractéristique du clone leucémique alors que le patient
est en rémission chronique, signant alors une maladie résiduelle.
± Biopsie médullaire
Elle n'est réalisée
que si le myélogramme
est impossible. Elle visualise une éventuelle fibrose,
confirme l'infiltration maligne diffuse et massive mais ne permet
pas d'étude morphologique du fait d'artefacts.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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