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> Hépatologie - Gastrologie - Entérologie

ULCERES GASTRODUODENAUX

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Evolution
Traitement

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DIAGNOSTIC POSITIF

1) Clinique

La suspicion de maladie ulcéreuse est un diagnostic d'interrogatoire: la symptomatologie doit associer douleur, rythme et périodicité pour être typique. La fréquence des formes atypiques (dès qu'il manque un des éléments de la triade) fait que la certitude diagnostique n'est apportée que par les examens, en particulier l'endoscopie.

2) Endoscopie: diagnostic, et surveillance évolutive macroscopique et histologique

a) L'ulcère gastrique

La distinction essentielle entre ulcère gastrique bénin et malin est basée sur l'endoscopie avec biopsies: 5% des ulcères sont en fait des cancers.

Cette opposition caricaturale n'est que rarement retrouvée en pratique et seules les nombreuses biopsies éventuellement aidées par les colorations vitales permettent un diagnostic précis. Notons à cet endroit que seules des biopsies montrant des signes de malignité ont de la valeur face à une lésion à l'évidence maligne.

L'endoscopie visualise aussi les anomalies accompagnatrices qu'il faut biopsier: gastrite avec métaplasie, autres localisations ulcéreuses, reflux biliaire...

b) L'ulcère duodénal

4 formes d'ulcère duodénal sont décrites en sachant que leur siège est le bulbe dans 90% des cas:

* L'ulcère rond ou ovalaire est le plus fréquent. Son aspect se rapproche de celui de l'ulcère gastrique 'bénin'. Sa cicatrisation est rapide laissant une zone cicatricielle étoilée.

* L'ulcère irrégulier se voit sur une muqueuse remaniée. Les plis convergents sont épaissis et fixés. La cicatrisation est rapidement obtenue laissant une cicatrice vallonnée.

* L'ulcère 'salami' est représenté par une plaque rouge parsemée de tâches d'exsudats fibrineux. Il s'agit d'une phase évolutive des ulcères précédents ou d'une récidive précoce.

* L'ulcère linéaire est méconnu par la radiologie se présente comme une fissure au sein de remaniement muqueux. Le bleu de méthylène permet la distinction avec une cicatrice qui reste blanchâtre. Sa cicatrisation serait plus lente.

+ A part, la bulbite érosive qui doit être distinguée de la bulbite érythémateuse et de la duodénite diffuse. La symptomatologie et le profil hypersécréteur sont communes aux ulcères duodénaux. Dans 40% des cas apparaît un véritable ulcère duodénal.
Dans 5 à 30% des cas, l'ulcère est multiple et sa taille est un facteur prédictif du délai de cicatrisation.

La surveillance de la cicatrisation d'un ulcère duodénal est loin d'être indispensable car il n'existe aucun risque de 'cancérisation'.

3) Transit gastroduodénal: utile dans le cadre d'un bilan pré-opératoire ou pour préciser des troubles de vidange

De profil, la niche est une image d'addition. De face, elle se présente comme une tache opaque entourée d'un halo clair correspondant au bourrelet d'oedème. Les modifications des plis cicatriciels peuvent donner des aspects radiologiques variés: 'en trèfle', en 'chapeau mexicain'...

Au niveau gastrique, le siège préférentiel est la petite courbure gastrique. Il existe des critères radiologiques de malignité mais aucun ne permet la distinction catégorique entre ulcère bénin et malin.

4) Etude du chimisme gastrique: seulement dans l'ulcère duodénal et pas obligatoire

On pratique un débit acide de base (DAB) et un débit acide maximal (DAM), ainsi qu'une gastrinémie. En cas d'élévation de cette dernière, on fait un test à la sécrétine qui, s'il est positif, oriente vers un Zollinger-Ellison. Son indication est l'ulcère duodénal préchirurgical pour détecter:

* les hypersécréteurs simples (20 à 30%) qui présentent un DAB>15mEq/h (ou 100mEq/l), et un DAM>50mEq chez l'homme et>40mEq chez la femme sans hypergastrinémie. Il n'y a aucun intérêt pronostique à dépister ces hyper-sécréteurs sinon une indication chirurgicale particulière: la vagotomie avec antrectomie plutôt que la vagotomie hyper-sélective.

* les éventuels syndromes de Zollinger-Ellisson.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007