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Maladies infectieuses
INFECTIONS
A BACILLE GRAM NEGATIF ET CHOC SEPTIQUE
Définition
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Pronostic, Evolution
Traitement, Conclusion
PHYSIOPATHOLOGIE
Les principaux germes
appartiennent à la famille des entérobactéries
(Eschérichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus...)
ou à d'autres familles (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter...).
En milieu hospitalier, les
germes sont sélectionnés par leur résistance aux
antibiotiques.
La notion de porte d'entrée
est essentielle et actuellement, du fait du développement des moyens
d'investigation et de traitement, elles se multiplient:
* Porte d'entrée urinaire
le plus fréquemment: interventions urologiques et manoeuvres
instrumentales effectuées sur des voies urinaires déjà
infectées sans antibioprophylaxie.
* Porte d'entrée digestive:
lors d'ulcération intestinale ou d'infection du tube digestif (appendicite,
cancer, rectocolite hemorragique, diverticule, sigmoïdite...), de
traumatisme ou de lâchage de suture. Une obstruction biliaire
calculeuse ou cancéreuse peut déterminer une septicémie
à bacille gram négatif d'origine biliaire. L'infection du
liquide d'ascite chez le cirrhotique est le plus souvent spontanée.
* Les autres portes d'entrée
sont cutanées par escarre ou brûlure, pulmonaires
ou gynécologiques.
* Les séjours en réanimation
sont de grandes pourvoyeuses de septicémies à bacille gram
négatif du fait des multiples portes d'entrée: cathéters,
sond urinaire, trachéotomie et intubation.
3 facteurs favorisants
sont individualisés:
- L'antibiothérapie
prophylactique détruit l'équilibre normal de la flore
microbienne des voies aériennes et respiratoires aux dépens
des bacilles Gram+, avec sélection de germes résistants.
- La transmission croisée
de ces germes par le personnel soignant explique la possible survenue
d''épidémies' en milieu chirurgical ou de réanimation.
- Le terrain est souvent déficient
favorisant l'infection et sa gravité. La maladie à
l'origine de l'hospitalisation est déjà grave par elle-même.
S'y ajoutent les thérapeutiques agressives (antibiotique,
corticothérapie, immunosuppresseurs tels que la chimio- ou la radiothérapie).
La septicémie à
bacille gram négatif est une septicémie à point
de départ thrombophlébitique, celle-ci succédant
à une colonisation de l'endoveine. C'est la fragmentation du caillot
septique qui est à l'origine de l'essaimage bactérien. La
phlébite elle-même n'est que rarement symptomatique.
Le choc septique est une anoxie tissulaire aiguë par incapacité
d'utilisation de l'O2 en rapport avec l'infection bactérienne.
L'endotoxine des bacille gram négatif est habituellement en cause,
mais de nombreuses infections bactériennes peuvent être incriminées.
Le mécanisme principal est l'action de l'endotoxine sur les
résistances artérielles périphériques par
l'intermédiaire de médiateurs vasoactifs.
L'immunodépression,
selon son origine, en accroît la fréquence et la gravité.
40% des états septicémiques se compliquent de choc, mettant
bien en évidence le rôle du terrain.
* La phase hyperkinétique
ou 'choc chaud' provient de l'augmentation des besoins en O2, de l'altération
de l'extraction tissulaire d'O2, de la vasodilatation artérielle
musculaire et de l'hypovolémie à la fois relative et absolue.
A ce stade, l'état hémodynamique est marqué par l'effondrement
des résistances périphériques, la baisse des pressions
de remplissage du ventricule gauche mais avec débit cardiaque élevé.
* La phase hypokinétique
ou 'choc froid' est une insuffisance cardiaque faisant suite à
la phase précédente avec résistances périphériques
et pressions de remplissage élevées, effondrement du débit
cardiaque. Une puissante réaction adrénergique en est à
l'origine. On observe alors les conséquences de l'ischémie
sur le cerveau, le coeur, le rein, le poumon, le foie et le tube digestif.
La Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD)
est habituelle.
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007 |
