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Maladies infectieuses
INFECTIONS
A BACILLE GRAM NEGATIF ET CHOC SEPTIQUE
Définition
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Pronostic, Evolution
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts du traitement d'une
septicémie à bacilles gram négatifs
Eradiquer le bacille gram
négatif de l'organisme.
2) Moyens et indications
L'antibiothérapie spécifique
des bacille gram négatif. Celle-ci doit être probabiliste
car il est hors de question d'attendre le résultat de l'antibiogramme
et de l'action bactéricide des associations pour traiter, en raison
de la possibilité de choc endotoxinique.
Dans le choix de l'antibiothérapie,
il faut tenir compte du terrain (le cas typique étant celui
du neutropénique) et de la porte d'entrée, et plus
accessoirement de la notion d'une 'épidémie' hospitalière,
voire de l'étude de la flore commensale du patient.
- Certains renseignements
bactériologiques peuvent orienter vers un germe plutôt
qu'un autre:
- Pseudomonas est aérobie
strict
- Eschérichia Coli et Klebsiella sont lactulose positif
- Pseudomonas et Serratia sont lactulose négatif
On peut cependant donner quelques
règles de prescription:
* Infection non-nosocomiale chez un sujet non-neutropénique:
C3G
± aminoside, fluoroquinolone + aminoside
* Infection nosocomiale
chez un sujet non-neutropénique: C3G + aminoside, fluoroquinolone
+ aminoside
* Infection nosocomiale
chez un sujet neutropénique (exemples de traitements):
ceftazidime (Fortum) +
cefsulodine (Pyocéfal) +
aztréonam (Azactam) + amikacine (Amiklin)
imipénème (Tiénam) +
pipéracilline (Pipérilline) +
ciprofloxacine (Ciflox) +
Le traitement de la porte d'entrée est essentiel: ablation
de cathéter
ou de sonde, drainage de collections suppurées par exemple.
Le maintien d'une perfusion tissulaire correcte est nécessaire.
+ Chez le neutropénique,
des mesures spécifiques sont à prendre que nous ne développerons
pas ici.
3) Résultats
Ils sont trop disparates pour
être exposés de façon synthétique: chaque cas
est un cas particulier. Le terrain, la pathologie initiale, le germe en
cause et l'efficacité de l'antibiothérapie sont les facteurs
principaux liés à l'évolution sous traitement.
+ Soulignons chez le neutropénique
l'importance de la sortie d'aplasie parfois accélérée
par des médicaments spécifiques.
4) Surveillance
La surveillance est clinique
et bactériologique. L'antibiothérapie doit être révisée
en cas d'inefficacité, adaptée aux fonctions d'épuration
et à la sensibilité du germe.
5) traitement du choc septique
au cours des 12 premières heures
Il faut non-seulement éradiquer
le processus infectieux, mais aussi restaurer une hémodynamique
correcte. Ce traitement est une urgence.
Pour ce faire, le conditionnement
du patient comprend un cathéter
central et la pose d'une sonde urinaire:
- L'expansion volémique
est assurée par l'administration IV de macromolécules (GF
ou dextran) par ex, 500 à 1 000ml/20' en se basant sur un débit
de 20ml/min. L'absence d'amélioration clinique rapide ou l'élévation
de la pression veineuse centrale signe l'incompétence myocardique
et fait employer les amines inotropes positives (dopamine
à faible dose 5µg/kg/min + dobutamine 5 à 10µg/kg/min
PSE).
- La correction de l'acidose
(PH<7,20) est obligatoire du fait de l'inefficacité
dans cette situation des amines pressives
- L'hématose est assurée
par l'oxygénothérapie à débit élevée
et si besoin par ventilation artificielle
+ L'héparine n'est
utilisée qu'en cas de signes patents de CIVD.
La nutrition parentérale
permet un apport nutritionnel élevé.
La surveillance est faite
en réanimation. Les paramètres à contrôler
sont: la tension artérielle, la pression veineuse centrale, l'électrocardioscope,
la diurèse horaire.
L'orientation thérapeutique
peut faire appel à la mise en place d'une Swan-Ganz.
CONCLUSION
Les septicémies à
bacille gram négatif sont les plus fréquentes des septicémies.
Le terrain, le germe et son habituelle résistance aux antibiotiques,
l'origine iatrogène de l'infection font la gravité de l'affection.
Le choc septique est la complication la plus grave mettant immédiatement
en jeu le pronostic vital.
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
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