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Maladies infectieuses
MENINGITES
A LIQUIDE CLAIR
Définition,
Intérêt et Physiopathologie
Circonstances de Découverte
et Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité, Pronostic
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE et les différentes formes cliniques occasionnées
1) Les méningites
à liquide clair virales
a) La méningite virale
à Entérovirus
S'il n'y
a pas de signe encéphalique et si la protéinorachie est<1g/l,
le diagnostic est celui d'une 'méningite lymphocytaire spontanément
curable', due à des entérovirus (Echo et Coxsackie) dans
80% des cas. Leur répartition est saisonnière, sporadique
ou épidémique.
La mise en évidence
de l'étiologie virale passe par de nombreux examens, mais en pratique,
aucun n'est effectué du fait d'une évolution bénigne
dans la majorité des cas en moins de 10 jours:
- séroconversion sérique
- élévation quadruple du titre des immunoglobulines M spécifiques
du virus par immunocapture du liquide cephalo-rachidien
- isolement du virus dans le sang, la gorge, les selles (sensibilité>
que dans les autres sites) ou le liquide cephalo-rachidien
Si des signes
encéphalitiques sont associés, si l'infection apparaît
sévère, si la protéinorachie est>1g/l ou si une
amélioration clinique ne se dessine pas dans les 48h, on évoque
plus facilement le diagnostic de méningite ourlienne, herpétique
ou plus rarement à VIH.
b) La méningite ourlienne
Elle est immédiatement
reconnue si on a la notion d'un contage avec un porteur
d'oreillons 3 semaines auparavant, qu'elle est précédée
ou contemporaine d'une parotidite
bilatérale, ou encore si l'on retrouve une atteinte fréquente
du nerf auditif, le plus souvent unilatérale
avec vertiges et hypoacousie.
Dans les autres cas, les difficultés diagnostic sont dues à:
Habituellement, il n'y a pas
de troubles moteurs focalisés.
Le liquide cephalo-rachidien
peut être opalescent, et il suit la séquence formule panachée/prédominance
lymphocytaire classique. La protéinorachie est très variable,
tantôt normale, tantôt élevée, parfois même
très élevée.
La parotidite est absente
dans la moitié des cas de méningite ourlienne.
Une parotidite due au virus
Coxsackie A, une orchiépididymite d'origine brucellienne ou tuberculeuse.
Dans la
même catégorie, on peut classer la méningite morbilleuse
et celle survenant au cours de la poliomyélite ( aux Entérovirus).
c) La méningite
herpétique
Elle est souvent à
l'origine de convulsions et les signes encéphalitiques
dominent le tableau.
- La mise en évidence
du virus est faite par l'analyse en microscope électronique du
liquide cephalo-rachidien
- La comparaison des taux
d'immunoglobuline M du liquide cephalo-rachidien et du sang montre une
sécrétion locale prédominante
- L'imagerie en coupes peut
montrer une lésion temporale, site habituel de l'action
du virus
- L'EEG montre une activité périodique en pointes, stéréotypée
et focalisée dans les régions temporales: elle est caractéristique
des encéphalites herpétiques nécrosantes
+ La confirmation formelle
du diagnostic est apportée par la biopsie cérébrale,
en général inutile.
Une simple
suspicion est une indication de traitement précoce par aciclovir
sans attendre le résultat des examens sérologiques ou de
recherche virale. C'est le seul traitement capable de stopper l'évolution
de la maladie, sinon désastreuse.
d) La méningite lors
de la primo-infection à VIH
Elle y est soit isolée,
soit associée à une encéphalite ou
plus souvent à une névrite.
La méningo-névrite
est évocatrice à ce stade de l'infection.
NB: plus tard, la méningite est fruste, noyé
dans un contexte fébrile, confusionnel, convulsif où l'on
retrouve parfois des signes psychiatriques et neurologiques en foyer.
La toxoplasmose cérébrale, une infection à
cytomégalovirus ou un lymphome peuvent donner ce
tableau.
Enfin, d'autres
virus peuvent être en cause: hépatite A, EBV, VVZ, rubéole...
2) Les méningites
bactériennes
La tuberculose méningée
et la listériose sont les 2 grandes causes bactériennes
à rechercher en priorité.
a) La méningite tuberculeuse
C'est une méningite
fébrile d'apparition progressive associée
le plus souvent à de discrets signes encéphalitiques
avec aggravation secondaire. Le liquide cephalo-rachidien suspecte
le diagnostic en montrant:
- une pléïocytose à prédominance lymphocytaire
- une protéinorachie>2g/l, une hypoglycorachie, une hypochlorurorachie
- La radiographie pulmonaire et l'IDR sont obligatoires. Rappelons
que la miliaire tuberculeuse est une grande pourvoyeuse de méningite.
- l'examen direct est rarement positif et la découverte
du bacille tuberculeux se fait par la culture de 3 prélèvements
successifs
+ la PCR, en mettant en évidence une petite quantité
d'ADN, et la méthode ELISA pourraient permettre un diagnostic
précoce
b) La méningite listérienne
Listeria monocytogenes détermine
une méningite à liquide clair avec formule panachée.
Les signes encéphalitiques sont variés et variables. En
fait, la présentation est souvent similaire à celle
de la méningite tuberculeuse. La découverte du micro-organisme
est faite par l'examen direct, la culture et les hémocultures.
+ Les autres méningites
bactériennes: importance des éléments anamnestiques
La méningite brucellienne
survient loin de la contamination et les signes caractéristiques
de la maladie sont absents. C'est surtout la notion d'un possible contage
professionnel (éleveur, équarisseur) qui oriente le
diagnostic et fait pratiquer un test ELISA sanguin et sur le liquide
cephalo-rachidien.
La méningite au
cours de la maladie de Lyme survient aussi loin de la contamination
par morsure de tique qui doit être cependant recherchée
par l'interrogatoire. L'atteinte encéphalitique est caractéristique
quand elle comporte une paralysie faciale centrale bilatérale
ou à bascule, régressive en 1 à 2 mois.
Les difficultés diagnostic
sont l'isolement difficile de Borellia burgdorferi, et les limites
du diagnostic sérologique sanguin et sur le liquide cephalo-rachidien.
La méningite à
Leptospire est très fréquente l'été en
zone rurale. L'interrogatoire recherche un contact infectant avec les
rongeurs la plupart du temps, mais aussi avec un chien malade,
fébrile et ictérique, avec un porc, un hérisson,
un séjour en terrain inondé ou un bain en eaux dormantes.
Chaque contact infectant est caractérisé par une espèce
différente de Leptospire.
Un début fébrile
franc avec myalgies suivi d'un ictère même léger et
créatininémie élevée, avec récurrence
thermique au 12°j sont les éléments cliniques
du diagnostic. Une forme ictéro-hémorragique grave est possible
avec certains sérotypes. Le sérodiagnostic est très
spécifique et montre des anticorps du groupe des Leptospires
puis d'anticorps spécifiques du sérotype vers le 20°j.
La méningite syphilitique
est une découverte de ponction lombaire systématique
au cours d'une syphilis secondaire connue et suivie. La notion
d'une syphilis ancienne et même traitée doit attirer l'attention.
Les tests TPHA et VDRL dans le sang et le liquide cephalo-rachidien font
le diagnostic.
La syphilis tertiaire
privilégie les signes médullaires (claudication
médullaire) aux dépens des signes méningés.
Au cours d'une endocardite
infectieuse, les signes neurologiques classiques que sont l'aphasie
et l'hémiplégie droite ne sont pas toujours retrouvés
et la méningite peut être purulente. Dans les
autres cas, la ponction lombaire est franchement hémorragique,
les cultures de liquide cephalo-rachidien et les hémocultures
mettent en évidence le germe.
La méningite à
Streptocoque G est vue chez les bouchers. C'est la culture
du liquide cephalo-rachidien qui fait le diagnostic.
+ Les méningites
bactériennes secondaires à une infection de contiguïté
peuvent se rencontrer dans des cadres pathologiques précis. La
fièvre est élevée en regard des signes méningés
peu marqués:
- il s'agit de Staphylococcus
epidermidis en cas de pose d'une dérivation du liquide cephalo-rachidien,
- de Pseudomonas aeruginosa ou de Staphylococcus aureus en cas de spina
bifida,
- une sinusite, un foyer d'ostéite crânienne, une ponction
lombaire septique ou une intervention neurochirurgicale sont les autres
facteurs favorisants.
+ Il peut enfin s'agir d'une
authentique méningite à méningocoque, pneumocoque
ou Haemophilus influenzae décapitée par une antibiothérapie
préalable, mais c'est une éventualité rare.
Dans le cas du pneumocoque, on peut retrouver un liquide cephalo-rachidien
clair fourmillant de germe sans polynucléaire neutrophile, même
en l'absence d'antibiothérapie. La PCR et la recherche d'antigènes
solubles in situ sont les moyens actuels de diagnostic rapide.
3) Les étiologies
rares
Elles rassemblent les méningites
parasitaires (neuropaludisme, trypanosomiase, toxoplasmose
congénitale ou acquise) et les méningites mycosiques
en particulier la cryptococcose méningée du SIDA.
A part, les méningites à liquide clair au cours des affections
cancéreuses métastasées au niveau méningé,
les localisations méningées des hémopathies et les
méningites irritatives au contact d'une tumeur cérébrale.
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
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