|
>
Maladies infectieuses
INFECTION
A VIH ET SIDA
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
La phase pré-SIDA
Principales infections opportunistes et
néoplasies
Traitement
Principales
infections opportunistes et néoplasies: elles font entrer le patient
dans le SIDA-maladie (présentées par organes)
2) La toxoplasmose
cérébrale
(et autres manifestations neurologiques)
a) La toxoplasmose cérébrale
Due à Toxoplasma
gondii, cette maladie voit son incidence varier au cours du SIDA en
fonction de l'incidence géographiques du parasite. En France, 27%
des sidéens la développent: il s'agit d'une récurrence
de primo-infection donc tous les sujets sont séropositifs pour
le toxoplasme.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE: L'installation est habituellement
progressive en quelques jours ou semaines. Une évolution
aiguë est rare. La maladie est exceptionnellement une découverte
radiologique.
CLINIQUE: La forme
typique est une encéphalite. Dans 10% des cas s'y associe
une symptomatologie extracérébrale témoignant
alors d'une maladie plus diffuse: altération de l'état
général, choriorétinite, symptomatologie pulmonaire
ou de myocardite,
localisation musculaire. Une telle symptomatologie isolée doit
faire rechercher une localisation cérébrale.
Scanner et Imagerie par
résonnance magnétique: L'imagerie est la clé
du diagnostic: elle permet la mise en route immédiate du traitement.
L'anomalie la plus caractéristique est une prise de contraste
annulaire ou nodulaire au sein d'une hypodensité, le plus souvent
multiple. L'Imagerie par résonnance magnétique serait plus
sensible.
Le diagnostic
est suspecté devant une encéphalite à images typiques.
DIAGNOSTIC positif: Tous les sites symptomatiques peuvent être
biopsiés, en dehors du cerveau. Mais une ponction lombaire
peut montrer le parasite. Ses indications sont une imagerie normale et
surtout l'absence de contre-indication liées à la toxoplasmose,
en particulier un effet de masse.
: Une sérologie
négative est un argument contre le diagnostic de toxoplasmose.
D'autres techniques immunologiques sont en cours de développement.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Dans les encéphalites diffuses dues au VIH et au cytomégalovirus,
il n'y a pas de signes de focalisation. Les lésions scannographiques
sont diffuses mais peuvent être localisées au début.
A l'inverse, la toxoplasmose cérébrale peut être diffuse.
: D'autres infections peuvent
donner des abcès intracérébraux: tuberculose,
cryptococcose, nocardiose. Parfois même, c'est devant l'échec
du traitement qu'une biopsie est faite redressant le diagnostic.
- En fait, le lymphome
cérébral est le principal diagnostic différentiel
dont aucun élément ne permet de faire la différence.
Ici aussi la biopsie est nécessaire.
EVOLUTION: L'évolution
sous traitement est le plus souvent favorable en quelques jours. La radiologie
faite à la 3° semaine se normalise plus lentement. Les séquelles
sont extrêmement variables. Devant une aggravation sous traitement,
le contrôle radiologique est plus précoce. Le traitement
est poursuivi jusqu'à normalisation radiologique.
La mortalité est de 25%. Après guérison, une rechute
est possible, surtout si le traitement d'entretien est mal observé.
TRAITEMENT: Le traitement
SYMPTOMATIQUE associe acide folinique, corticoïdes en cas de troubles
de conscience ou d'oedème cérébral, anticonvulsivants
si besoin et arrêt de la zidovudine.
Le traitement ETIOLOGIQUE
est impératif et le plus souvent empirique devant les données
radiologiques: pyriméthamine 50 à 75mg/j+sulfadiazine
4 à 6 g/j en 4 prises pa voie orale, après une dose de charge.
L'alcalinisation est nécessaire. La durée du traitement
est de 6 à 8 semaines. Il existe plusieurs alternatives, dont l'association
pyriméthamine+clindamycine est la plus utilisée.
Le traitement prophylactique
secondaire repose sur les protocoles exposés réduits
de moitié. Le protocole de référence protège
contre la pneumocystose. Le traitement prophylactique primaire
s'adresse aux patients à la sérologie de toxoplasme positive
et respecte le protocole de Bactrim prophylactique de la pneumocystose.
En ce qui concerne les sujets séronégatifs, les recommandations
données aux femmes enceintes dans la même situation sont
de mise pour éviter une primo-infection.
b) Les autres manifestations
neurologiques
* Le virus HIV a un
tropisme
électif pour le système nerveux. Citons les manifestations
les plus courantes: démence complexe, myélopathie
vacuolaire, méningite lymphocytaire, syndrome de Guillain-Barré,
polynévrite sensitive, neuropathie
démyélinisante.
* La méningite à
cryptocoques est diagnostiquée sur la mise en évidence
du cryptocoque sur l'examen direct après coloration à
l'encre de Chine. La culture ou la présence d'antigène
spécifique dans le sang ou le liquide cephalo-rachidien sont les
alternatives diagnostiques. traitement: fluconazole 400mg/j, ou amphoB
dans les formes graves et traitement d'entretien par fluconazole.
* Les autres manifestations
neurologiques sont citées dans le diagnostic différentiel.
Dernière
modification de cette fiche : 10/10/2007
|
