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Neurologie
HYPERTENSION
INTRACRANIENNE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostics Différentiel, de
Gravité. Pronostic
Diagnostic Etiologique
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Faire diminuer l'hypertension
intra-cranienne en diminuant l'un des volumes en présence.
2) Moyens
Le traitement étiologique
chaque fois qu'il est possible.
La tête du malade doit
être positionnée en position neutre et il
ne doit pas tousser.
Le traitement symptomatique
dont les différentes modalités sont:
* Les solutés
hypertoniques (Mannitol à 10 ou 20%, glycérol
à 10%) appellent l'eau extravasculaire vers le secteur vasculaire
alors éliminée par diurèse osmotique.
* Les diurétiques
comme l'acétazolamide (Diamox) ou le furosémide
(Lasilix) inhibent la sécrétion de liquide cephalo-rachidien
et potentialisent l'effet des 2 précédentes thérapeutiques.
* La corticothérapie
restaure la barrière hémato-encéphalique de façon
partielle. Le tétracosactide (Synacthène immédiat)
a longtemps été utilisé surtout en France à
la posologie d'1 ampoule IV ou en perfusion 3X/j, relayé par le
Synacthène retard avec une périodicité variable selon
l'état clinique. Actuellement, on lui préfère la
dexaméthasone (4 à 10 mg IV toutes les 6 heures durant 24
à 72 heures) ou le méthylprednisolone.
* L'hyperventilation
induit une vasoconstriction par baisse de la PCO2 et augmentation
de la PO2.
+ Le traitement
de l'hydrocéphalie est l'apanage des dérivations de
liquide cephalo-rachidien qui peut être selon le caractère
durable ou non de l'hydrocéphalie:
- un drainage ventriculaire
externe par un cathéter positionné dans la corne frontale
du ventricule droit. Le risque principal est l'infection méningée.
- une dérivation
interne ventriculo-péritonéale (plutôt que ventriculo-cardiaque)
par une valve dont la pression d'ouverture peut être réglée.
Le bon fonctionnement est vérifié par la pression digitale
de la pompe SC ou par le scanner. Les complications sont fréquentes
et nombreuses: occlusion des cathéters, hyperdrainage et risque
d'hématome sous dural, migration, infections uni- ou bipolaire.
+ s'il s'agit d'un obstacle
entre le 3°ventricule et la citerne, la ventriculo-cisternotomie
permet la communication des 2 cavités.
3) Indications
Le traitement
chirurgical étiologique ne sera tenté qu'après réduction
de la pression intra-cranienne, que son origine soit un oedème
ou une dilatation ventriculaire.
Les solutés hypertoniques sont réservés à
l'hypertension intra-cranienne immédiatement menaçante.
C'est le cas dans les hypertensions intra-craniennes traumatiques ou peropératoires.
Le risque d'hyperosmolarité et de toxicité rénale
limite la durée du traitement par Mannitol. Le glycérol
par voie orale a l'avantage de pouvoir être prescrit plus durablement
dans les situations subaiguës.
Dans les cas moins aigus
ou quand existe des signes neurologiques déficitaires, les corticoïdes
sont prescrits en première intention, éventuellement associés
aux diurétiques au moins au début. Ils ont leur place au
cours de la radiothérapie des récidives des tumeurs malignes.
Le drainage externe
est indiqué quand l'hydrocéphalie est prévue de
courte durée, par ex lors d'un engagement.
En dernier recours, chez les patients dont l'hypertension intra-cranienne
a entraîné un coma ou quand elle est inaccessible au traitement
médical en particulier dans les traumatismes craniens et dans
les suites opératoires, la sédation par barbituriques ou
benzodiazépines permet de réduire la pression intra-cranienne
par régularisation de la ventilation tout en protégeant
le parenchyme cérébral. Elle ne doit jamais être mise
en oeuvre sans scanner préalable car toute surveillance neurologique
est alors impossible.
4) Résultats
La corticothérapie
a des effets essentiellement cliniques. La pression intra-cranienne et
la radiologie sont peu modifiées.
Les solutés hypertoniques
ont une action rapide mais qui cesse rapidement à l'arrêt
de la perfusion. En outre, un effet rebond peut survenir.
La sédation est très
rapidement efficace mais impose une surveillance stricte.
5) Surveillance
La surveillance d'une sédation
passe par le monitorage permanent de la pression intra-cranienne (qui
doit rester<15mmHg) et la pratique de scanners réguliers. Le
risque infectieux bronchopulmonaire est majeur.
CONCLUSION
L'hypertension intra-cranienne
est tolérée tant que les mécanismes compensateurs
fonctionnent. La décompensation expose au risque d'engagement avec
mise en jeu du pronostic vital. L'examen clinique est peu évocateur
contrairement à l'imagerie. La mise en route du traitement, symptomatique
toujours, étiologique parfois, ne souffre d'aucun délai.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007
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