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Pneumologie
ASTHME
AIGU GRAVE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Différentiel
Traitement
Evolution et Pronostic, Conclusion
TRAITEMENT
L'asthme aiguë grave
requiert la réanimation. Le transport du domicile vers l'hôpital
se fait en ambulance médicalisée.
1) Buts
Prise en charge du spasme
et de l'inflammation bronchiques.
2) Moyens
L'oxygénothérapie
Les bronchodilatateurs
La corticothérapie
Dans les cas les plus graves, la ventilation mécanique et le support
hémodynamique.
3) Indications
Dans un premier temps et sans
attendre, le 1°geste à accomplir est la mise sous O2 à
fort débit (>6l/min) par sonde nasale. Il faut savoir que
l'hypercapnie dans ce cas n'est pas une contre-indication à l'oxygénothérapie.
L'injection d'1ampoule
de terbutaline sous-cutanée (Bricanyl) est une mesure réalisable
au domicile du patient. Ensuite le choix peut se faire entre la voie aérosol
ou IV selon l'état de gravité qui peut nécessiter
l'intubation:
- 5mg de salbutamol dans
4ml de sérum physiologique en aérosol de 15min à
répéter selon l'état clinique. 80% de l'effet est
observé dans les 5 premières min. L'association avec le
bromure d'ipatropium (Atrovent) ne se conçoit qu'en association
aérosol avec le salbutamol en raison d'une action synergique. La
théophylline n'est plus utilisée dans l'asthme aiguë
grave.
- 0,1 à 0,2µg/kg/min
de salbutamol au pousse seringue électrique (PSE)
à augmenter par palier de 1mg/h selon l'état clinique
Dans tous les cas, une surveillance de la kaliémie et par scope
est nécessaire en raison de l'action conjuguée du salbutamol
et des corticoïdes déterminant une hypokaliémie
responsable de troubles du rythme.
La corticothérapie
fait appel au méthylprednisolone (Solumédrol) 60 à
80mg/6h, même si son action est retardée, car l'inflammation
bronchique est un déterminant majeur de la crise d'asthme.
L'antibiothérapie n'est plus systématique sauf notion
d'un processus infectieux à l'interrogatoire. Dans tous les cas,
il faut s'assurer de l'absence d'allergie avant de prescrire une lactamine.
La ventilation mécanique est une éventualité
rare. Elle peut cependant être indiquée devant une forme
asphyxique aiguë ou devant une aggravation secondaire avec échec
du traitement médicamenteux et épuisement respiratoire progressif.
Dans l'asthme aiguë grave, plusieurs points doivent être soulignés:
* l'intubation est souvent
difficile et doit être faite en position (demi-) assise sous
légère sédation.
* l'obstruction nécessite
des modes de ventilation particuliers: faible volume courant, rapport
I/E abaissé au 1/3 ou au 1/4, ventilation spontanée en PEP...
sans qu'aucune d'entre elles ne soit supérieure à l'autre
en terme d'efficacité. En aucun cas il ne faut essayer à
tous prix de corriger l'hypercapnie (notion d''hypercapnie permissive'):
les pressions d'insufflation doivent être<50cm d'H2O.
* parfois, la sédation
devient nécessaire. Dans la majorité des cas, les benzobiazépines
(BZP) sont suffisants (Narcozep, 1 à 3mg/h).
* la recherche d'un barotraumatisme
(pneumothorax
et pneumomédiastin) chez l'asthme aiguë grave ventilé
est obligatoire en cas d'aggravation cardio-respiratoire. En effet, l'inadéquation
entre obstruction bronchique persistante et pression d'insufflation élevée
peut le déterminer.
Les cas les plus graves d'asthme
aiguë grave s'accompagnent d'un bas débit circulatoire
avec insuffisance ventriculaire droite (IVD) aiguë. La ventilation
mécanique peut avoir un effet aggravant par une diminution brusque
de la précharge du ventricule droit.
L'utilisation des macromolécules
est le plus souvent efficace, et il est exceptionnel d'avoir à
utiliser les amines pressives. Une place particulière doit
être faite à l'adrénaline dont le puissant
effet bronchodilatateur est adapté à l'asthme aiguë
grave: 0,5 à 1mg/h au PSE à adapter à l'efficacité.
Ses indications sont l'échec des bronchodilatateurs
classiques. Il est possible de l'administrer en sous-cutanée ou
en nébulisation.
4) Résultats et surveillance
Les bronchodilatateurs
et la corticothérapie permettent de contrôler la grande majorité
des asthme aiguë grave. Le recours à la ventilation mécanique
et à fortiori au support hémodynamique est rare voire exceptionnel.
La surveillance est
classique et fait appel aux constantes habituelles de réanimation:
tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, conscience,
diurèse,
scope. S'y ajoute dans le cas de l'asthme aigue grave la surveillance
du DEP
avant et après les aérosols. Les gaz
du sang sont effectués régulièrement mais
une première mesure doit être faite dans les 1° heures
de traitement.
Rappelons l'importance de la
mesure de la kaliémie et de la glycémie.
La surveillance clinique ne
doit pas se relâcher car une aggravation secondaire est toujours
possible. Ce n'est qu'au-delà de 24 heures de stabilité
du DEP
et des gaz
du sang que le relais parentéral est entrepris.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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