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Pneumologie
CONDUITE
A TENIR DEVANT UNE DYSPNEE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Dyspnée brutale d'installation
rapide chez un sujet antérieurement sain
La recrudescence d'une dyspnée
chez un patient atteint d'une affection cardiaque ou pulmonaire chronique
Les dyspnées chroniques
Conclusion
Les
dyspnées chroniques
La dyspnée évolue
depuis de nombreuses semaines ou mois, survenant en général
à l'effort. L'analyse de la radiographie pulmonaire
rapportée à la clinique permet de distinguer:
1) La radiographie pulmonaire
fait le diagnostic en montrant...
... un épanchement
pleural, une pneumopathie diffuse qu'il faut rattacher à
sa cause (pneumopathie d'inhalation, médicamenteuse, néoplasique,
maladie de système...), insuffisance cardiaque, découverte
d'un emphysème bulleux...
2) La négativité
de la radiographie pulmonaire impose une évaluation cardiaque par
ECG et échocardiographie
Cette démarche est
critiquable lorsqu'on retrouve effectivement une pathologie cardiaque,
alors asymptomatique et radiologiquement muette.
3) Les épreuves fonctionnelles
respiratoires
a) Anomalies spirométriques
* L'on peut avoir la surprise
de découvrir un trouble ventilatoire obstructif ( du Tiffeneau)
sur bronchite chronique. La méconnaissance de la symptomatologie
par le patient et surtout l'adaptation de l'activité physique pendant
de longues années peuvent entraîner aussi la découverte
d'anomalies gazométriques. A cette pathologie peut s'ajouter un
emphysème centro-lobulaire facilement détectable
par le scanner ou un asthme à dyspnée continu (réversibilité
au moins partielle du trouble ventilatoire obstructif).
L'obstruction des voies
aériennes extrathoraciques peut prendre l'aspect d'un asthme
mais les épreuves fonctionnelles respiratoires redressent le diagnostic
en montrant un profil obstructif particulier.
* Une insuffisance respiratoire
restrictive ( de la capacité pulmonaire totale) a une cause
souvent visible sur le radiographie pulmonaire: pneumopathie diffuse,
déformation thoracique, séquelles pleurales, amputation
parenchymateuse...
Seule fait exception l'atteinte musculaire inspiratoire isolée
ou entrant dans le cadre d'une maladie neuro-musculaire.
La position couchée
augmente la dyspnée par refoulement du diaphragme par les viscères
et la capacité pulmonaire totale est alors effondrée, expliquant
une symptomatologie au début seulement nocturne.
b) Anomalies gazométriques
isolées
* Hypoxie/hypocapnie
sans anomalie du pH. En dehors des communications intracardiaques
facilement identifiables par l'échocardiographie, ce peut être
une fistule intra- ou extrapulmonaire de diagnostic plus difficile. Il
faut surtout évoquer une embolie pulmonaire à répétition
passée inaperçue ou une hypertension artérielle pulmonaire
primitive.
Certaines sclérodermies
avec syndrome de Raynaud peuvent aussi donner ce tableau. En dehors de
la scintigraphie et de l'angiographie, la mesure du transfert du CO
permet d'évaluer la circulation pulmonaire de manière non-invasive
après correction en fonction du volume alvéolaire et du
taux d'hémoglobine.
* Normoxie/hypocapnie sans
anomalie du pH. Le taux de CO y est normal. Cela évoque un
syndrome d'hyperventilation souvent appelé en France spasmophilie.
Le cortège de signes fonctionnels est marqué par l'incapacité
de 'remplir la poitrine à fond'.
* Hypoxie/normocapnie.
L'obésité parfois modérée mais à
distribution androïde suffit à perturber l'hématose
sans syndrome restrictif vrai.
* Hypoxie/hypercapnie.
Si la spirométrie est normale, on évoque une hypoventilation
alvéolaire normale où le plus souvent la dyspnée
est infraclinique. Le syndrome d'apnée du sommeil, une atteinte
des muscles respiratoires au début, et l'atteinte des centres respiratoires
peuvent en être responsables.
c) Les épreuves fonctionnelles
respiratoires sont normales
L'individualisation d'un asthme
méconnu passe par les tests de provocation pharmacologiques
(histamine, acétylcholine) ou lors de l'exercice ou de l'hyperventilation
en air froid. La mise en évidence d'une hyperréactivité
bronchique fait le diagnostic.
Dans les autres cas, il faut
évoquer les formes mineures ou débutantes des étiologies
décrites ci-dessus:
- les maladies vasculaires
pulmonaires par une scintigraphie
- spasmophilie par une épreuve d'hyperventilation
- atteinte des muscles respiratoires
- fibrose interstitielle diffuse par une scintigraphie au gallium, un
lavage broncho-alvéolaire
- ...
Si ce bilan est négatif,
une épreuve d'effort avec mesure des paramètres respiratoires,
circulatoires et métaboliques est indiquée.
Enfin, citons les désadaptations
à l'exercice caractérisées par une tachycardie
démesurée alors que les réserves ventilatoires sont
normales. Ce peut être un sujet sédentaire décidant
de reprendre une activité physique au-dessus de ces moyens, ou
au contraire le cas d'un sportif qui, après une période
d'arrêt, reprend le sport au niveau antérieur.
Beaucoup de traumatisés
du thorax se plaignent de séquelles respiratoires alors qu'il s'agit
d'une désadaptation.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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