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Pneumologie
INSUFFISANCES
RESPIRATOIRES CHRONIQUES OBSTRUCTIVES COMPRENANT LES BPCO (Broncho-Pneumopathie
Chroniques Obstructives)
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostics Positif, Différentiel
Diagnostic Etiologique
Evolution
Diagnostic de Gravité, Pronostic
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE et formes cliniques
Le diagnostic étiologique
fait le plus souvent appel aux moyens du diagnostic positif, mais parfois
il est utile d'avoir recours à des examens plus complexes.
1) La bronchite chronique
obstructive
Elle est définie
par une toux avec expectoration permanente
ou récidivante surtout
matinale, classiquement 3 mois/an pendant 2 années consécutives.
Clinique: Le tableau réalisé par la bronchite chronique
obstructive est celui du blue buffer (gros et cyanosé).
Examen clinique: il
recherche l'existence d'une distension, de râles
bronchiques variables avec l'amplitude de la respiration et la toux,
un retentissement cardiaque droit.
Radiographie pulmonaire:
les premières lésions sont représentées par
une augmentation de la trame pulmonaire. Puis, on observe des lésions
bronchiques par un aspect en rail, ou d'anneaux sur les bronches vues
en coupe. On recherche un emphysème centrolobulaire par
une distension prédominant aux lobes supérieurs et l'existence
d'une incisure médiothoracique. Enfin, la recherche de signes de
retentissement cardiaque droit est systématique.
gaz du sang: les anomalies
gazométriques sont ici majeures. Le mécanisme de l'hypoxie
est un effet-shunt.
ECG:
ce sont surtout les signes de retentissement cardiaque droit: hypertrophie
auriculaire
droite, hypertrophie ventriculaire droite.
epreuves fonctionnelles
respiratoires: elles retrouvent le syndrome obstructif non-réversible
et en apprécient la gravité. La compliance et le transfert
du CO sont souvent discrètement altérés.
2) L'emphysème panlobulaire
Altération
pulmonaire diffuse caractérisée par une distension anormale
des espaces aériens situés au-delà de la bronchiole
terminale, soit par dilatation, soit par rupture des parois alvéolaires.
Clinique: une dyspnée progressive sans expectoration
est assez caractéristique d'un emphysème. Le tableau caricatural
est le pink-puffer (malade rose et poussif) où le patient
est atteint d'une maigreur constitutionnelle ou rapidement acquise . Le
pronostic est meilleur que la forme du bronchitique chronique.
Examen clinique: l'inspection
rapporte une distension importante en tonneau avec des muscles
respiratoires accessoires hypertrophiés. A l'inspiration, la
diminution paradoxale du diamètre inférieur du thorax contrastant
avec une augmentation de sa partie supérieure ou signe de Hoover
est assez spécifique. L'expiration est particulièrement
prolongée. Il existe un tympanisme. L'auscultation est
silencieuse laissant entendre de fins sibilants en expiration forcée.
Radiographie pulmonaire:
on retrouve les signes de distension: plus de 6 espaces intercostaux
antérieurs sur le cliché de face, coupoles diaphragmatiques
aplaties et festonnées, coeur étiré avec une pointe
détachée du diaphragme, augmentation des espaces clairs
rétroster-nal et rétrocardiaque. Les bulles d'emphysème
sont claires à parois fines. Elles doivent être recherchées
aux bases et sont parfois difficiles à voir. Le scanner permet
de mieux les visualiser.
gaz du sang: ils sont
peu modifiés. Le mécanisme de l'hypoxie tardive est un effet
espace-mort..
Epreuves fonctionnelles
respiratoires: le VEMS est effondré, la capacité pulmonaire
totale est très augmenté par augmentation du VR. La compliance
est très augmentée du fait de la destruction de la trame
élastique. La diffusion du CO est altérée précocement..
Scintigraphie de ventilation: après inhalation du xénon,
l'image se forme lentement et le gaz n'est éliminé que lentement
lors du wash out.
Etiologie particulière:
chez le jeune, un emphysème important doit faire rechercher un
déficit en alpha 1-antitrypsine. Le phénotype ZZ homozygote
exceptionnel se distingue par une particulière gravité.
L'arrêt du tabac est impératif ainsi qu'une enquête
familiale.
3) L'asthme à dyspnée
continue
Affection se
caractérisant par la réversibilité du trouble ventilatoire
obstructif sous l'influence d'agents bronchodilatateurs. En cela, il diffère
de la bronchite chronique obstructive. L'hyperréactivité
bronchique y est donc prédominante.
Clinique: les circonstances
de découverte font suite à une longue histoire personnelle
d'asthme ou à l'apparition d'une dyspnée caractérisée
par sa rapidité d'installation. Cette dyspnée est
aussi très variable survenant après l'exposition
à certains aérocontaminants, ou à recrudescence nocturne
ou matinale. Il existe des expectorations claires ou grises, collantes
et rarement surinfectées. La notion d'un atopie personnelle
ou familiale est primordiale.
Examen clinique: les
sibilants signalés par le patient sont retrouvées à
l'auscultation
Radiographie pulmonaire:
elle est normale ou montre des signes de distension sans emphysème
Epreuves fonctionnelles
respiratoires: elles retrouvent un syndrome obstructif variable
mais surtout réversible au moins partiellement ( d'au moins
20% du VEMS). La réversibilité est mise en évidence
par un test aux 2 mimétiques en un test unique, ou surtout par
le test aux corticoïdes (0,5 à 1mg/kg/j) pendant 8
à 15 jours et parfois plus si les résultats sont douteux.
4) La dilatation des bronches
Association
d'une augmentation permanente du calibre des bronches et d'une bronchorrhée,
inconstante. Elle peut être diffuse, associée aux autres
lésions de BPCO, ou enfin localisée.
Clinique: il s'agit dans les formes pures d'une longue histoire
de bronchites aiguës à répétition avec expectoration
purulente devenant chronique, parfois hémoptoïque. L'émission
est classiquement matinale, favorisée par certaines positions.
Imagerie: la radiographie
pulmonaire peut parfois mettre en évidence des images en rail
au sein d'une zone rétractée, surtout nettes au niveau des
LI et de profil. Les opacités déclives sont le fait des
sécrétions. Plus rarement, ce peut être des images
cerclées à parois fines avec niveaux liquides. La bronchographie
et surtout maintenant le scanner font le diagnostic.
Etiologies particulières: chez le jeune, il faut rechercher
une mucoviscidose, chez le sujet d'âge moyen stérile
et porteur d'une sinusite, une maladie des cils immobiles
Le problème principal face à une insuffisance respiratoire
chronique obstructive est de savoir s'il n'existe pas des lésions
de dilatation des bronches pouvant bénéficier d'un traitement
particulier. On la suspectera volontiers en cas de:
- expectoration
inhabituelle pour une bronchite chronique ou un emphysème, surtout
en cas de moules bronchiques témoignant de leur origine proximale
- nombreux épisodes hémoptoïques
- épisodes de surinfection remarquables par leur siège fixe
et déclive.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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