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Pneumologie
PNEUMOTHORAX
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Formes Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) But
Le traitement doit ramener
le poumon à la paroi par évacuation de l'air contenu dans
la cavité pleurale.
2) Moyens
a) Abstention thérapeutique
avec repos au lit
Nous l'avons vu, elle n'est
justifiée que devant les petits décollements asymptomatiques.
La prescription d'antitussifs peut être utile.
b) Exsufflation
- En utilisant le trocard
de Küss après anesthésie locale, le plan musculaire
est traversé grâce à un mandrin pointu, la plèvre
pariétale en remplaçant le mandrin par un mandrin mousse.
Le vide progressif se fait à la seringue à 3 voies ou par
l'appareil de Küss à vases communicants.
- Au pleurocathéter:
la voie d'entrée après incision au bistouri peut être
indifféremment axillaire
ou le 2°espace intercostal antérieur. Dans les 2 cas,
la ligne mamelonnaire constitue le repère horizontal ou
vertical. L'aspiration par vide mural ne doit pas excéder 20 à
30 cm d'eau et est associée à un système de siphonnage
antireflux.
Le pleurocath est retiré
après quelques heures en fin de bullage après épreuve
de clampage. Les inconvénients de cette méthode sont
la possibilité de coudure du cathéter
ou son occlusion
par des sérosités.
c) Drainage aspiratif
Il est effectué par
drain de Monod qui sera dirigé vers le haut en cas de pneumothorax
seul et vers le bas en cas d'hémothorax associé. Le frottement
du drain sur la plèvre favoriserait la symphyse pleurale.
d) Thoracoscopie ou pleuroscopie
Elle permet la visualisation
de la lésion responsable (blebs ou bulle) et en son traitement
local par électrocoagulation ou par laser. Elle permet de
plus le traitement radical du pneumothorax par pleurodèse.
e) Thoracotomie
3) Indications
Le pleurocathéter
est actuellement le moyen le plus simple et le plus élégant
de traiter un pneumothorax non compliqué. Le drainage aspiratif
par un drain de plus gros calibre doit être utilisé en cas
d'épanchement liquidien associé ou survenant sur un poumon
pathologique faisant craindre une brèche de plus grande taille.
Quel que soit le traitement
envisagé, une réexpansion trop rapide par un drainage agressif
peut occasionner une réouverture de la brèche fragile ou
l'apparition d'un oedème aiguë pulmonaire ( OAP) mécanique
à vacuo.
En cas de pneumothorax complet,
la réexpansion du poumon peut occasionner l'apparition d'une atélectasie
en bande sus-diaphragmatique sur la radiographie de contrôle
qui disparaîtra dans les heures qui suivent. Un traitement antibiotique
est indiqué en cas de pyopneumothorax; il est spécifique
en cas de tuberculose.
La thoracoscopie a une place privilégiée dans le
traitement des pneumothorax récidivants ou chroniques. Le
pneumothorax chronique se traduit cliniquement par le bullage permanent
après 8 jours d'aspiration ou l'absence de réexpansion complète.
La pleurodèse peut se faire sous anesthésie locale ou sous
anesthésie générale.
La thoracotomie est la solution pour traiter un hémopneumothorax
menaçant le pronostic vital (persistance de l'hémorragie
au-delà de 12h et nécessité de transfusions réitérées).
Elle représente l'autre moyen de réaliser une pleurodèse
par frottage pleural, décortication ou talcage.
4) Résultats
L'évacuation de l'épanchement
est le plus souvent un succès. Son échec doit faire rechercher
les causes sus-mentionnées et faire appliquer un traitement radical,
le plus souvent par thoracoscopie actuellement.
5) Surveillance
Un délai de 8 jours
est nécessaire avant de conclure à l'échec d'une
méthode. Des contrôles radiographiques réguliers aident
à l'appréciation de la réexpansion pulmonaire et
de la récidive.
CONCLUSION
La conduite à tenir
devant un pneumothorax est stéréotypée. Si sa survenue
chez un homme jeune et sain est très bénigne, il faudra
se méfier de la décompensation d'un état respiratoire
limite sous-jacent. La recherche d'une étiologie est systématique
pour conclure au caractère idiopathique de l'affection. Sa récidive
impose la pratique d'une pleurodèse, actuellement le plus souvent
sous thoracoscopie.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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