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Rhumatologie
OSTEOPOROSE
ET OSTEOMALACIE
Définition
et Intérêt
Physiopathologies
Symptomatologie commune
Diagnostic Différentiel
Diagnostic étiopathogénique
DIAGNOSTIC étiopathogénique
1) L'ostéoporose
commune
a) Les signes cliniques
La douleur, les fractures
et les déformations intéressent surtout la colonne vertébrale.
b) Les signes radiologiques
Les vertèbres
sont claires et soulignées par un liseré de condensation
périphérique avec parfois striation verticale. Au niveau
des os longs, il s'agit d'un amincissement tardif de la corticale
avec diminution du rapport cortico-médullaire.
- Nous avons déjà
abordé les images des complications.
c) La biologie
La seule anomalie du métabolisme
phosphocalcique
constatée est une calciurie normale ou peu augmentée.
d) L'absorptiométrie
biphotonique
PRINCIPE: Mesure des densités
calciques du rachis et du col fémoral, exprimées en g/cm2,
par mesure de l'atténuation d'un faisceau de rayons X.
RESULTATS: Le Z-score est
la comparaison en déviation standard par rapport à la population-témoin.
Entre -1 et -2, le risque de fracture est important; <-2, le risque
devient inacceptable.
AVANTAGES: Simple, cet examen
allie reproductibilité, précision et innocuité.
INCONVENIENTS: L'arthrose
et les calcifications vasculaires majorent les résultats. Il ne
faut donc pas utiliser l'absorptiométrie chez les sujets de plus
de 75ans.
e) La biopsie osseuse avec
étude histomorphométrique, nécessaire seulement en
cas de doute
Elle objective la raréfaction
de la masse ou du volume osseux portant surtout sur l'os spongieux par
rapport à un individu du même âge, le plus souvent
<11% ou seuil fracturaire.
Il n'existe aucune autre anomalie.
f) Le diagnostic étiologique
L'ostéoporose de
type II ou ostéoporose sénile (2femmes/1homme) est la
conséquence du vieillissement osseux physiologique qui réduit
le volume osseux des 2/5 entre 20 et 70ans, c'est pourquoi elle se rencontre
chez le sujet âgé. Elle touche l'os dans son ensemble.
L'ostéoporose de
type I est l'ostéoporose post-ménopausique (5 femmes
/ 1 homme). L'os trabéculaire est préférentiellement
touché.
Rarement elle est plus
précoce et idiopathique
chez l'homme.
g) Les ostéoporoses
secondaires
Nous ne reprendrons pas la
clinique de l'hyperparathyroidie. Cette affection est à
évoquer quand existe hyper-calcémie/hypophosphorémie
principalement, avec taux augmentés de Parathormone ou d'AMPc
urinaire.
L'ostéose de l'hyperthyroïdie
plus souvent latente (hypercalciurie
et hyperhydroxyprolinurie),
cliniquement et radiologiquement patente si l'endocrinopathie a été
négligée. Les corticales sont amincies et prennent un
aspect 'mité'. Le crâne et les extrémités
sont essentiellement concernés. On en rapproche l'hormonothérapie
substitutive non-contrôlée et l'hormonothérapie freinatrice.
Un syndrome de Cushing iatrogène
ou non est à l'origine de l'ostéoporose cortisonique.
L'ostéose fragilisante ne diffère en rien de l'ostéoporose
commune si ce n'est son association possible avec une ostéo-nécrose
aiguë (ONA). Si elle était pratiquée, la biopsie osseuse
montrerait une inertie de l'apposition osseuse au double-marquage à
la tétracycline.
Parmi les causes plus rares,
relativement fréquentes sont les ostéoporoses des éthyliques
(par déficit androgénique) et des immobilisés,
beaucoup plus rares sont celles des hypogonadismes
et de l'héparinothérapie prolongée.
La maladie de Lobstein
peut exceptionnellement se révéler chez l'adulte. La notion
de cas similaires dans la famille, la présence de sclérotiques
bleues et d'une surdité fréquente sont les arguments
du diagnostic.
h) La prévention
de l’ostéoporose repose sur les 4 points suivants :
1 - Traitement
des facteurs de risque
2 - Hormonothérapie :
- Substitution oestrogénique
et progestatif chez la femme n’ayant pas subie une hystérectomie.
Posologie d’oestrogènes :
Per os : Œstrogène conjuguée : 0,625 mg/j ;
oestradiol : 2 mg/j.
Transdermique : oestradiol
50µg/j.
La durée du traitement
est de 7 à 10 ans.
- Modulateur sélectif
du récepteur oestrogénique (SERM)
Le raloxifène par exemple
est administré à la dose de 60 mg par jour, par voie orale,
à n’importe quel moment de la journée.
3 - Calcium et
vitamine D3
Pour les patients ne présentant
pas d’insuffisance rénale sévère (clairance
> 30ml/mn), le calcium peut être prescrit à la dose de
1 à 1,5 g/jour et la vitamine D3 à la dose de 400 UI/jour.
En cas d’insuffisance
rénale sévère, la vitamine D3 est remplacée
par sa forme active, le calcitriol à la dose de 0,25 µg/jour.
4 - Biphosphonates
Ils sont parfois associé
au traitement précédent (voir posologie ci-dessous).
Prise en charge d’une ostéoporose documentée :
- Le traitement général
repose tout d’abord sur le traitement des facteurs de risque
(manque d’activité physique, obésité…..)
et sur un apport alimentaire en calcium et en vitamine D suffisant.
- Le traitement spécifique
repose sur :
1- Les biphosphonates
Les contre-indications sont
représentées par une insuffisance rénale chronique,
une inflammation aigue gastro-intestinale, une hypocalcémie et
une ostéomalacie franche.
Ils comportent les produits
suivants :
Alendronate, à la dose
de 10 à 20 mg/jour.
Etidronate, pouvant être
administré par cycle de 90 jours : 400 mg par jour durant
14 jours puis 1250 mg de carbonate de calcium par jour durant 76 jours.
Risedronate, à la dose
de 5 mg/jour.
2- Calcitonine
Son action consiste à
inhiber la parathormone (PTH) et l’activité ostéoclastique.
La calcitonine s’administre
en spray nasal à la dose de 200 UI/jour (soit un spray par jour).
3- Modulateur sélectif
du récepteur oestrogénique (SERM)
Traitement administré
uniquement chez la femme post-ménopausée ayant des signes
radiologiques de déminéralisation osseuse.
Le raloxifène est alors
prescrit à la posologie de 60 mg par jour.
4- Substitution
oestrogénique
Ce traitement a été
décrit dans la rubrique "prévention".
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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