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Rhumatologie
SPONDYLODISCITES
BACTERIENNES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF: défect fréquent des examens usuels
1) Clinique
Nous venons de le voir: les
manifestations cliniques de la spondylodiscite ne sont pas spécifiques.
La notion d'un facteur favorisant ou d'une porte d'entrée doit
attirer l'attention vers cette pathologie et entraîner les investigations
suivantes.
2) Biologie standard: les signes
d'infection et d'inflammation
Dans la forme aiguë,
la numération formule plaquette montre classiquement une hyperleucocytose
à polynucléaires neutrophiles, mais celle-ci peut manquer.
Une leuconeutropénie fait soupçonner une mélitococcie.
Il en est de même de la VS qui habituellement est>50mm
mais peut demeurer tout à fait normale.
Seule la VS est modérément
augmentée dans la forme chronique.
3) Imagerie
a) Les radiographies standards
On axe les clichés
non-seulement sur les régions douloureuses mais aussi sur le reste
du rachis qui peut aussi être le siège du processus
infectieux. La radiographie pulmonaire est aussi souhaitable.
Le retard radiologique
est habituel et des radiographies normales n'éliminent nullement
une spondylo-discite. Il est de 3 semaines pour les spondylodiscites non-tuberculeuses,
et de 4 à 6semaines pour les spondylodiscites tuberculeuses. Des
anomalies antécédentes rendent difficiles l'analyse des
clichés.
- Les premières modifications
sont le pincement discal, l'aspect irrégulier du plateau vertébral
et l'érosion du coin antérieur des 2 vertèbres contiguës
- Plus tardivement sont observées une ostéolyse et des
géodes somatiques classiquement en miroir.
L'analyse des parties molles
peut révéler un abcès. Celui-ci est marqué
au niveau cervical par une déviation latérale ou antérieure
de la trachée. Au niveau dorsal, il s'agit d'un fuseau paravertébral.
Au niveau lombaire, c'est une encoche du psoas. Parmi les autres
aspects particuliers, citons la présence de gaz qui signe une infection
à anaérobie, l'atteinte de l'arc postérieur en faveur
d'une infection tuberculeuse.
b) La tomodensitométrie
(TDM)
Elle a l'avantage de montrer
les anomalies de façon beaucoup plus précoce
La destruction corporéale, l'hypodensité du disque inter-vertébral
(DIV) et la présence d'abcès pré- ou latéro-vertébraux
sont les signes TDM de spondylodiscite. Le bilan d'extension canalaire
est permis par le myéloscanner.
c) L'Imagerie par résonnance
magnétique
Il s'agit de la méthode
d'investigation la plus performante avec une sensibilité et
une spécificité>90%, et le diagnostic Imagerie par
résonnance magnétique est même plus précoce
que le diagnostic scintigraphique. Il s'agit d'un hyposignal en T1
réhaussé par l'injection de gadolinium, et d'un hypersignal
en T2, d'abord au niveau des plateaux puis des DIV. Les éventuels
abcès, épidurite et le retentissement sur les racines et
la moelle sont très facilement objectivés.
d) La scintigraphie au Technécium
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Elle est réalisée
de principe. C'est un examen sensible mais peu spécifique permettant
le dépistage des localisations asymptomatiques sous la forme d'hyperfixations
localisées.
4) L'enquête bactériologique
a) Les examens usuels
Il est inutile de préciser
que la mise en oeuvre de ces examens doit être effectuée
avant toute antibiothérapie qui pourrait les fausser. Même
l'enquête bactériologique la plus complète s'avère
négative dans 30% des cas.
Les prélèvements
portent sur les sites qui pourraient être des portes d'entrée
éventuelles (dents, peau, urines, organes génitaux chez
la femme). Les hémocultures sont systématiques et
répétées même en cas d'apyrexie: elles sont
positives dans 25% des cas.
Les investigations spécifiques
sont guidées par les indices de suspicion clinique:
* Pour une tuberculose,
on s'enquiert des antécédents même anciens de primo-infection
tuberculeuse ou de tuberculose, on pratique une intra-dermo réaction
(IDR) qui n'a de valeur que si fortement positive, on recherche les bacilles
tuberculeux par tubage gastrique et dans les urines. Une autre localisation,
surtout pulmonaire, est d'une grande aide diagnostic.
* Le diagnostic de brucellose
passe par l'antécédents de fièvre sudoro-algique
dans un contexte favorisant le contage, le sérodiagnostic de Wright,
la recherche d'anticorps bloquants ou l'immuno-fluorescence indirecte
(IFI). L'IDR à la mélitine peut être utile.
* Le dosage des antistaphylolysines
est positif quand>2UI/ml et présente un grand intérêt
dans le diagnostic d'une infection par le staphylocoque doré.
b) La biopsie disco-vertébrale
Elle est systématique
quand aucun des examens précédents n'a permis la mise en
évidence du germe en cause. La seule contre-indication est un déficit
profond de la coagulation. Le taux global de positivité est de
60%, >dans les spondylodiscites tuberculeuses qui bénéficient
de plus de la recherche en PCR très sensible. L'étude anapath
complète l'étude bactériologique et permet parfois
de faire le diagnostic.
NB: les indications de biopsie
chirurgicale se sont réduits ces dernières années
étant donné le caractère très délabrant
de ce geste.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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