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Urologie - Néphrologie
INSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Manifestations extrarénales
Schéma d'investigation d'une
insuffisance rénale chronique
Traitement de l'insuffisance rénale
chronique
TRAITEMENT
de l'insuffisance rénale chronique avant le stade terminal
Le traitement se doit d'être
avant tout préventif: suppression des facteurs d'induction
de néphropathies chroniques, identification précoce de
ces néphropathies afin de leur proposer un éventuel
traitement étiologique.
1) Buts
Le but est de faire parvenir
les patients le plus tardivement possible vers l'insuffisance rénale
chronique et sans hypertension artérielle, ni dégradation
vasculaire, ni anémie
profonde, ni atteinte ostéo-articulaire ou neurologique. Pour
ce faire, il faut ralentir la progression de l'insuffisance rénale
chronique, minimiser les conséquences de l'urémie, et
préparer
le patient au traitement de suppléance. L'efficacité de
ce dernier dépend en grande partie de la qualité du traitement
reçu antérieurement le plus souvent symptomatique.
Nous utiliserons ce plan.
Une collaboration étroite entre spécialiste et médecin
traitant est nécessaire, surtout si le patient souhaite conserver
une activité socio-professionnelle normale.
2) Relentir la progression de l'insuffisance rénale chronique
a) Restriction protidique
La mise en place d'un régime
à 0,8mg/kg/j de protéine est déjà difficile
à faire observer. Les difficultés deviennent majeures à
0,3mg/kg/j, imposant une supplémentation en acides aminés
essentiels et une surveillance encore plus stricte de l'état
nutritionnel (un mauvais état est un facteur de mauvais pronostic
au stade terminal).
Il implique de plus une augmentation
de la ration glucidique, facteur de risque pour l'hypertriglycéridémie.
En ce qui concerne les apports lipidiques, il faut préconiser
le recours aux graisses polyinsaturées.
b) Contrôle tensionnel
C'est un objectif majeur.
Les médicaments de la classe des IEC
et des inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine
II semble avoir un effet néphro-protecteur et plus de leur propriété
d’anti-hypertenseur.
Mais surtout, le recours à une bi ou tri-thérapie anti-hypertensive
est souvent nécessaire afin de normaliser les chiffres de pression
artérielle (objectifs de 120/75 mmHg). Néanmoins, il
est très fréquent de constater la quasi-normalisation
des chiffres de pression artérielle à partir du moment
ou le patient est mis en dialyse, du fait principalement d’une
diminution de la rétention hydro-sodée.
3) Minimiser les conséquences de l'urémie
a) Règles diététiques
En dehors de la restriction
protidique, il faut favoriser la polyurie osmotique car la clairance
de l'urée en est augmentée d'autant. L'augmentation de la
ration quotidienne d'eau doit être progressive sous peine de provoquer
une hyponatrémie de dilution.
La restriction sodée
n'est justifiée qu'en cas d'hypertension artérielle non-contrôlée
ou d'oedèmes. Ici aussi la réduction doit être
progressive et le patient prévenu des possibles conséquences
d'un apport brutal de sodium. Par contre, une réduction totale
entraîne une deshydratation extracellulaire. En pratique et à
condition de suivre les conseils ci-dessus, les restrictions sodées
sont bien tolérées.
L'apport potassique doit
être normal. Une hyperkaliémie doit faire réduire
la consommation de fruits et légumes, et surtout proscrire les
sels de potassium de régime. Si un traitement complémentaire
est nécessaire, il vaut mieux utiliser le polystyrène
sulfonate de calcium (calcium Sorbisterit), qui présente l'avantage
de corriger une carence calcique en complexant le phosphore, plutôt
qu'une résine échangeuse d'ions (Kayexalate)
+ L'administration de bicarbonates
fait appel à l'Eau de Vichy qui peut être remplacée
en cas de restriction sodée par la solution THAM (Alcafor) à
la dose de 8g/j.
b) traitement des manifestations extrarénales
* La majorité des
antihypertenseurs peuvent être utilisés sauf les épargneurs
potassiques, du fait du risque d’hyperkaliémie. A un stade avancé, seul le furosémide
conserve une action à fortes doses en dépit de la diminution
de filtration glomérulaire.
* La lutte contre l'hyperparathyroidie
secondaire passe par la réduction des apports
phosphorés et une supplémentation calcique. Le
régime hypoprotidique participe à la réduction phosphorée
mais majore la carence calcique de par l'interdiction des produits laitiers.
L'administration de carbonate
de calcium (Orocal) 1 à 3g/j au cours des repas est institué
tôt. Il réduit l'apport phosphoré en le complexant
au niveau digestif. L'utilisation de gels d'alumine (Polysilane,
Lithiagel) est efficace pour lutter contre l'hyperphosphorémie
mais expose au risque d'intoxication aluminique. Le recours à
la Vitamine D (Dédrogyl, Un-Alpha, Rocaltrol) est du ressort du
spécialiste car les taux de calcium et de phosphore sanguins
doivent être contrôlés tous les 15 jours au moins
au début.
Un autre traitement, le Cinacalcet
(en DCI) peut également être
utilisé par voie orale pour éviter les effets secondaires
de l’hyperparathyroidie chez le patient insiffisant rénal
dialysé. Ce médicament s’administre à la dose
initiale de 30 mg/jour, dose qui peut ête augmentée jusqu’à 180
mg/jour avec une adaptation thérapeutique toutes les 2 à 4
semaines.
Ses effets secondaires sont
principalement l’apparition de nausées,
vomissements, et une attention toute particulière doit être
portée sur les malades insuffisant cardiaque (risque de décompensation
et d’hypotension artérielle).
* Il n'existe pas
de traitement des autres manifestations extrarénales de l'insuffisance rénale
chronique. Cependant,
il faut:
- éviter les sources
de spoliation sanguine par des mesures adéquates (diminution
des prélèvements sanguins, traitement d'une ménométrorragie...).
Le recours à l'érythropoïétine recombinante
est exceptionnel avant le stade terminal.
- les besoins insulinique
diminuent chez les diabètique insulino-dépendant du
fait d'un hypocatabolisme de l'insuline
- les vaccinations, en
particulier contre l'hépatite B, doivent être pratiquées
précocement en raison d'une meilleure réponse vaccinale
- le capital veineux doit
être préservé au maximum en vue de la dialyse.
Chez l'insuffisance
rénale chronique, de nombreux médicaments deviennent néphrotoxiques
aux doses habituelles imposant l'adaptation de la posologie à la
clairance de la créatinine. Il en est de même des médicaments
prescrits pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique.
4) Préparer le patient au traitement de suppléance
Le traitement de suppléance
est débuté aux alentours d'une valeur de 5 à 8ml/min
de la clairance de la créatinine (ce qui correspond à une
créatininémie de 800µM et une urée de 30mM).
Ces valeurs ne sont qu'indicatives car on doit aussi tenir compte de l'état
du malade et la symptomatologie (état nutritionnel, troubles digestifs
ou neurologiques, anémie...). Les contre-indications relatives
au traitement de suppléance sont rares dans les pays industrialisés
et sont assez évidentes.
Il n'y a pas de choix à
faire entre les 2 techniques complémentaires. Le patient doit participer
activement à la décision et au moment de son institution.
Il doit être conscient des contraintes et des nouvelles pathologies
induites par ces traitement.
Dernière
modification de cette fiche : 10/03/2008 |
