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Urologie - Néphrologie
SYNDROME
NEPHRETIQUE AIGU
Définition,
Intérêt
Mécanique des Symptômes
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Etiologique
Pronostic
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIQUE
1) glomérulonéphrite
aigue avec hypocomplémentémie
a) La glomérulonéphrite
aigue post-infectieuse
C'est la principale cause
de syndrome néphritique aigu.
Elle fait suite à une
infection ORL peu ou mal traité, cutanée, ou plus
rarement à une scarlatine ou un rhumatisme articulaire aigue.
Le Streptocoque bhémolytique du groupe A est responsable du tableau.
Il a été prouvé que seulement certaines souches dites
néphritigènes sont impliquées, expliquant la survenue
par épidémies et le peu de tendance à la récidive.
D'autre germes peuvent être
en cause (Staphylocoque, Pneumocoque, Salmonelles, Rickettsies) ainsi
que des virus (VVZ, EBV, rougeole, adénovirus, échovirus,
virus coxsackies). Signalons qu'il n'y a pas de rapport entre la gravité
de l'affection causale et celle de la glomérulonéphrite
aigue.
Les prélèvements bactériologiques sont le plus souvent
négatifs. L'élévation des anticorps contre le
Streptocoque, ASLO en particulier, est présente dans 70% des
cas mais ne constitue qu'un élément d'orientation. Dans
les infections cutanées, l'élévation des antinucléases
B serait plus sensible.
La baisse précoce
du complément sérique, surtout du C3, se normalisant
après 6 à 8semaines est un argument de forte présomption.
La ponction biopsie rénale
fait le diagnostic. En microscopie optique, on observe une prolifération
endocapillaire diffuse riche en polynucléaires neutrophiles et
parfois exsudative, et des dépôts colorés en rouge
au trichrome sur le versant externe de la membrane basale, les 'humps';
les autres structures glomérulaires sont normales. En immunoflurescence,
les dépôts sont faits de C3, et moins souvent d'immunoglobuline
.
La guérison clinique et histologique est la règle
avec régression des signes en quelques jours. La protéinurie
persiste souvent plus longtemps. Une surveillance prolongée
est cependant nécessaire pour l'affirmer car dans quelques cas
exceptionnels, la persistance de la protéinurie précède
l'apparition d'une insuffisance rénale chronique avec hypertension
artérielle.
Chez l'enfant,
une présentation caractéristique ou paucisymptomatique,
une évolution rapidement favorable permettent de se passer de la
ponction biopsie rénale.
b) Les glomérulonéphrites aigues membranoprolifératives
Ce sont des glomérulonéphrites
primitives qui peuvent se révéler par une glomérulonéphrite
aigue avec hypocomplémentémie. L'élément biologique
caractéristique est la présence de C3Nef (pour Nephritic
factor) qui est un autoanticorps bloquant l'inhibiteur de la C3 convertase.
Le tableau clinique peut simuler une glomérulonéphrite aigue
post-streptococcique avec baisse progressive de la protéinurie.
Toutefois sa réapparition,
et souvent sa persistance, avec hypocomplémentémie
et présence de C3Nef attire l'attention.
La ponction biopsie rénale
montre en MO une prolifération endocapillaire diffuse
exsudative ou non, et des lésions des parois capillaires.
2 types histologiques sont notés:
- le type II, associé
au C3Nef, est à 'dépôts denses'. Il y a activation
de la voie alterne du complément.
- le type I est rarement
associé au C3Nef et dit à 'double contours'. Il y a
activation de la voie classique du complément.
L'évolution de ce type de glomérulonéphrite est chronique
vers l'insuffisance rénale chronique terminale, avec persistance
du syndrome néphritique subissant parfois des exacerbations.
c) Les glomérulonéphrites avec hypocomplémentémie
des maladies générales
Nous nous contenterons de
les citer:
- le lupus erythémateux
disséminé, qu'il s'agisse d'une forme proliférative
focale ou diffuse
- l'endocardite d'Osler, le 'shunt nephritis'
- la cryoglobulinémie mixte essentielle
2) glomérulonéphrite aigue sans hypocomplémentémie
a) Les glomérulonéphrites
sans hypocomplémentémie des maladies générales
Les signes extrarénaux
sont souvent prédominants dans le cas de la périartérite
noueuse, la vascularite d'hypersensibilité ou micropolyartérite,
la granulomatose de Wegener, le purpura rhumatoïde,
le syndrome de Goodpasture.
Les abcès profonds,
sans endocardite ni septicémie, peuvent être responsables
d'une glomérulonéphrite aigue.
b) Les glomérulonéphrites sans hypocomplémentémie
des maladies rénales
La néphropathie
à dépôts mésangiaux d'immunoglobuline A ou
maladie de Berger est la glomérulopathie la plus fréquente
en France. Elle donne exceptionnellement des glomérulonéphrites
aigues typiques mais plutôt des hématuries macroscopiques
récidivantes apparaissant très tôt après
une infection ORL ou digestive. L'apparition d'une hypertension artérielle
ou d'une protéinurie est de signification péjorative.
La glomérulonéphrite
rapidement progressive primitive est caractérisée
par une prolifération extracapillaire en forme de croissants
dans plus de 50% des glomérules, dont l'aspect en IF peut montrer
des dépôts linéaires ou granuleux d'immunoglobuline
G, ou le plus souvent pas de dépôt d'immunoglobuline . La
glomérulonéphrite rapidement progressive peut aussi être
post-infectieuse, ou associée à une maladie systémique.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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