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Cardiologie
ARTERIOPATHIE
OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS
Définition,
Epidémiologie
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel, de
Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Pronostic, Traitement et Conclusion
PRONOSTIC
75% des
oblitérations fémorales et distales restent stables ou s'améliorent
sous traitement médical.
Le décès survient dans 25% des cas à 5ans, et dans
40% des cas à 10ans, le plus souvent du fait d'une lésion
coronarienne ou cérébrale.
TRAITEMENT
1) Buts
Eviter la progression des
lésions dans tous les cas. Procéder à leur ablation
dès qu'elle est possible et souhaitée par le patient ou
ses activités, en retenant que:
2) Moyens
Le traitement antiagrégant
plaquettaire est à base d'aspirine à la dose
de 100 à 300mg/j. En cas de contre-indication digestive ou allergique,
le clopidogrel (Plavix) 1cp/j est une alternative. Ce dernier peut provoquer
des accidents hématologiques et hémorragiques faisant arrêter
le traitement et obligeant à des contrôles de numération
formule plaquette en début de traitement. L'action de ces médicaments
est ubiquitaire sur toutes les lésions athéromateuses en
diminuant la fréquence des accidents thrombotiques aigus.
Le traitement des facteurs
de risque cardiovasculaire passe par l'arrêt impératif
du tabac ('un artéritique qui fume est mal soigné').
Selon les cas, le traitement d'une hypertension artérielle nécessaire
mais prudent et évitant les b-bloquants, d'une dyslipidémie
ou d'un diabète est obligatoire. Dans ces cas, les mesures hygiéno-diététique
priment.
Le reste du traitement
médical de la claudication
est basé sur un programme de rééducation et de
marche. Chez le sédentaire transitoire, un médicament
à visée hémorhéologique ou vasoactif peut
être proposé sur une courte durée.
Le traitement médical de l'ischémie critique précède,
accompagne et succède au traitement chirurgical. Il associe en
hospitalisation: le placement du membre en légère déclivité,
l'héparinothérapie, les antalgiques,
l'hémodilution
(si nécessaire et peu souvent pratiqué). Les soins locaux
et l'antibiothérapie anti-bacille
gram négatif sont obligatoires en cas de troubles trophiques
ou de surinfection.
Les méthodes chirurgicales
et interventionnelles sont nombreuses:
- Les pontages artériels
laissent les lésions en place en les court-circuitant par un greffon
veineux saphène le plus souvent, ou en matériel synthétique.
Ils peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques, pour éviter
une zone septique ou pour proposer au patient une intervention moins risquée.
Les pontages aorto-iliaques et aorto-fémoraux permettent
une cure complète des lésions diffuses étendues.
Les progrès réalisés dernièrement rendent
possibles des pontages distaux de la jambe ou du pied, surtout s'ils sont
combinés aux techniques de revascularisation percutanée.
Les pontages
sus-articulaires ont une très bonne perméabilité,
alors que les pontages sous-articulaires ne fonctionnent bien que s'ils
sont d'origine veineuse.
- L'endartériectomie enlève la zone de sclérose
en cherchant un plan de clivage dans la média. Cette méthode
n'est pas exempte des risques de resténose ou d'anévrysme
sur une zone artérielle fragilisée.
- Les techniques percutanées
sont actuellement utilisées en pratique courante du fait des importants
progrès réalisés en radiologie conventionnelle. Ils
fournissent de bons résultats à moyen ou long terme en particulier
depuis que les endoprothèses
sont utilisées.
L'amputation se doit d'être la plus économique possible
pour faciliter l'appareillage ultérieur
3) Indications
1- Dans tous les cas d'artérite
des membres inférieurs stade I ou II, le traitement médical
associe les points 1,2 et 3. Un indice systolique distal<0,75 guide
le choix entre un traitement médical ou chirurgical.
2- Dès qu'une claudication
grave apparaît (stade IIfort), et à fortiori dans les stades
plus avancés, une revascularisation doit être discutée.
C'est une discussion difficile mais schématiquement:
- l'ischémie permanente
et les lésions diffuses sont chirurgicales par pontage
- les lésions courtes et proximales font préférer
l'angioplastie
3- L'amputation est malheureusement
indiquée devant une gangrène, une ischémie aiguë
avec cercle vicieux néphrotoxique. En dehors de ces cadres, elle
n'est que secondaire après avoir épuisé toutes les
possibilités thérapeutiques.
4) Résultats
Malgré le développement
des techniques chirurgicales et de radiologie interventionnelle, le nombre
d'amputation n'a pas diminué. Ceci est probablement dû
à l'évolution imprévisible de l'affection.
L'angioplastie est
suivie d'une resténose dans 30% des cas et à une
complication dans 1%, obligeant à une intervention.
La chirurgie n'est
pas exempte de risques vasculaires: ceux-ci ont été exposés
dans le chapitre sur les 'anévrysmes aortiques'. S'y ajoutent
l'occlusion aiguë du pontage et l'infection.
5) Surveillance
L'occlusion aiguë
d'un pontage oblige à la surveillance post-opératoire
par écho-doppler. Une dilatation, un faux anévrysme
ou une sténose impose une reprise chirurgicale rapide. L'évolution
de lésions non-significatives d'amont ou d'aval est le plus souvent
en cause.
Le sepsis peut être
aigu et précoce, ou chronique et tardive. Son expression est
très variée (hyperthermie, embolie septique, anévrysme
infectieux et rupture artérielle). La conduite à tenir consiste
en l'ablation du matériel de pontage et le rétablissement
de la continuité par pontage extra-anatomique.
CONCLUSION
L'artérite des membres
inférieurs est en elle-même une maladie bénigne en
dehors des formes avancées et compliquées. Le traitement
médical permet une amélioration s'il est bien appliqué.
Ailleurs, le traitement est chirurgical et repose sur la réalisation
d’une angioplastie.
La découverte d'une artérite des membres inférieurs
est l'occasion de faire un bilan complet de l'artéritique qui peuvent
déboucher sur des traitement spécifiques.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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