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Cardiologie
EMBOLIE
PULMONAIRE
Définition,
Intérêt
Epidémiologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif :
1)
Clinique
2)
Biologie
3)
Electro-cardiogramme
4)
Radiographie pulmonaire
5)
gaz du sang
6)
Les investigations performantes dans l'embolie pulmonaire
Diagnostic
Différentiel
Diagnostics de Gravité, Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Dans la majorité des
cas, le traitement vise à accélérer la destruction
du caillot localisé dans une ou plusieurs artère(s) pulmonaire.
En cas de contre-indication, il prévient les récidives.
2) Moyens
NB: Nous n'envisagerons pas
le traitement préventif et curatif de la phlébite
Le traitement symptomatique de l'embolie pulmonaire repose
sur le traitement du choc, sur les antalgiques
et l'oxygénothérapie.
Le traitement de référence
repose sur l’administration d’héparine de bas poids
moléculaire (HBPM) administrées par voie sous-cutanée
une à deux fois par jour (adaptée au poids).
L'héparinothérapie
en perfusion continue à la pompe à la dose de 5 mg/kg/j
après un bolus de 5 mg/kg peut également être prescrite
et possède des propriétés anti-inflammatoire parfois
très appréciées en cas de phlébite douloureuse
et inflammatoire associée.
La fibrinolyse
et l'embolectomie sous circulation extra-corporelle
permet la levée radicale de l'obstacle.
Cette méthode est très rarement pratiquée. La première
méthode
a nettement diminué les indications de la seconde. On en rapproche
les méthodes de fragmentation par cathétérisme
intra-artériel, rarement pratiquées.
La pose d'un filtre-cave,
en particulier le filtre endocave de Grenfield placé par voie jugulaire
percutanée
au-dessus des veines rénales, permet l'interruption partielle de
la veine cave inférieure. Un hématome jugulaire, le déplacement,
l'effraction de la paroi et la thrombose sont les principales complications
de cette méthode. Un filtre définitif ou temporaire peut
ainsi être posé.
3) Indications
L’administration d’héparine
de bas poids moléculaire (HBPM), ou l'héparinothérapie,
est indiquée dans les formes minimes ou moyennes. Un bolus de 5
000 UI d’héparine peu être institué dès
que la suspicion clinique est suffisamment forte. Le relais par anti-vitamine
K est réalisé au plus vite et en fonction d’éventuels
examens invasifs à réaliser dans un but étiologique.
La durée du traitement par anticoagulant oral (AVK) est fonction
de l'existence d'un facteur de risque de thrombose: jamais < 3 mois,
il peut être définitif.
Une embolie pulmonaire massive
doivent faire discuter une thrombolyse
en l'absence de contre-indication. Les indications sont essentiellement
clinique liées à une mauvaise tolérance hémodynamique
du cœur droit, associant : hypotension artérielle (PAS
< 100 mmHg), signes de choc cardiogénique (avec oligurie), et
détresse respiratoire aigue. La thrombolyse
ne doit être effectuée qu’en l’absence de contre-indication
médicale, par voie intra-veine et exceptionnellement in situ.
4) Résultats
Sous héparinothérapie,
le tableau clinique de la forme typique s'estompe généralement
en une semaine. Les anomalies radiologiques mettent plus de temps pour
se normaliser.
Le résultat hémodynamique
d'une fibrinolyse
ne doit pas être attendu avant la 2° ou 3° heure. Au bout
de 24h, l'amélioration de l'obstruction de l'artère pulmonaire
ne dépasse pas 30 à 40% mais suffit à faire passer
le cap critique.
La contre-indication à
une fibrinolyse
ou son inefficacité indique une embolectomie sous circulation extra-corporelle,
intervention grevée d'une mortalité de 20 à 30% et
très rarement réalisée. L'interruption de la veine
cave inférieure complète l'opération.
5) Surveillance
Dans un premier temps, c'est
celle de l'héparinothérapie et du traitement fibrinolytique.
Au bout de quelques jours,
la surveillance porte sur le traitement anti-vitamine K, le retour à
l'état de base de la fonction cardiorespiratoire par la clinique,
la radiographie pulmonaire, l'electro-cardiogramme, la scintigraphie pulmonaire,
et le contrôle de l'état veineux des membres inférieurs.
A titre fonctionnel, une scintigraphie
pulmonaire peut être réalisée initialement puis 1
mois après. Elle détermine de façon interessante
les séquelles fonctionnelles éventuelles pulmonaire liées
à l’embolie.
La durée du traitement
anticoagulant est théoriquement de 6mois, mais un mauvais état
veineux, d’une cause secondaire (néoplasie ou coagulopathie
par exemple) et l'existence de séquelles vasculaires le font poursuivre
parfois indéfiniment.
Une récidive d’embolie
pulmonaire conduit généralement le praticien à administrer
un traitement anticoagulant par AVK à vie.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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