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Cardiologie
EMBOLIE
PULMONAIRE
Définition,
Intérêt
Epidémiologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif :
1)
Clinique
2)
Biologie
3)
Electro-cardiogramme
4)
Radiographie pulmonaire
5)
gaz du sang
6) Les investigations
performantes dans l'embolie pulmonaire
Diagnostic
Différentiel
Diagnostics de Gravité, Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC POSITIF
6)
Les investigations performantes dans l'embolie pulmonaire
Les différents
examens n'ont pas la même finalité et l'on devra choisir
entre:
- La scintigraphie de perfusion
ou l'angiographie pulmonaire qui reflètent directement l'amputation
vasculaire,
- La phlébographie
ou l'écho-doppler des veines des membres inférieurs qui
apporte des arguments indirects d'embolie pulmonaire par mise en évidence
d'une phlébite,
- Le cathétérisme
droit ou l'échocardiographie qui évaluent les conséquences
cardiaques de l'obstruction.
La disponibilité
de l'examen choisi doit aussi être prise en compte.
a) La scintigraphie de perfusion
Les meilleures conditions
de cet examen sont: pratique de 6 incidences chez un sujet à
forte probabilité d'embolie pulmonaire, poumon antérieurement
sain, radiographie pulmonaire (RP) normale ou subnormale.
Le défaut de perfusion
avec ventilation normale ou diminuée est le signe caractéristique
de l'embolie pulmonaire. Sa distribution est lobaire plutôt que
segmentaire.
Négative, elle élimine le diagnostic. Positive, sa spécificité
est très nettement augmentée par le couplage à une
scintigraphie de ventilation. Cette dernière ne peut pas toujours
être effectuée en urgence. L'intérêt dans le
suivi évolutif est primordial.
b) L'angiographie pulmonaire
C'est le seul examen apportant
avec certitude le nombre et le siège des embols. Elle permet
le calcul du degré d'obstruction par l'indice de Miller.
2 méthodes peuvent être pratiquées:
* L'angiographie numérisée
doit être réalisée avec un matériel très
performant, faute de quoi elle ne permettra que d'affirmer ou d'infirmer
une thrombose centrale, ce qui est parfois suffisant. Elle méconnaît
donc les thrombus de petite taille et est de réalisation difficile
chez les sujets très dyspnéiques.
* L'angiographie conventionnelle
est la technique de référence dont la spécificité
est proche de 100%. Elle comporte 2 injections sélectives des artères
pulmonaires avec 2 incidences orthogonales. L'un des 2 signes spécifiques
suivants fait le diagnostic: lacune endoluminale, interruption cupuliforme
d'une artère de calibre d'au moins 2mm. Une hypovascularisation
en aval constitue un signe indirect. L'angiographie peut être précédée
par la prise de pression pulmonaire en cas d'hypertension artérielle
pulmonaire antécédente.
c) L'écho-doppler
des membres inférieurs et la phlébographie (cf 'phlébite
des membres inférieurs')
Une enquête veineuse
négative n'infirme pas une embolie pulmonaire!!
d) L'échocardiographie
Elle a surtout le mérite
d'éliminer certains diagnostic différentiels. Dans de rares
cas cependant, elle fait le diagnostic d'embolie pulmonaire: dilatation
de l'artère pulmonaire et du ventricule droit, refoulement des
cavités gauches avec parfois baisse du débit ou visualisation
du thrombus.
Une contre-indication absolue à un traitement anticoagulant
impose la pose d'un filtre-cave. Une embolie pulmonaire grave fait discuter
un traitement radical. Ces 2 situations indiquent une angiographie.
Une embolie pulmonaire
gravissime indique une échocardiographie qui après avoir
montré les signes de coeur pulmonaire aigue sera suivi d'une thrombolyse.
Dans les autres cas, l'embolie pulmonaire n'est pas immédiatement
menaçante. La normalité de la radiographie pulmonaire indique
une scintigraphie de perfusion ou une angiographie selon la disponibilité
de ces examens.
En tout état
de cause, une embolie pulmonaire peut être traitée sans
certitude diagnostic si l'examen indiqué n'est pas disponible.
La mise en évidence d'une phlébite d'un membre inférieur
permet de parier raisonnablement sur une embolie pulmonaire devant une
symptomatologie évocatrice.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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